ÖZET
Kolorektal adenomlar, mukozadan kaynaklanan ve histolojik olarak neoplastik özellikler gösteren poliplerdir. Çoğunlukla rektosigmoid bölgede görülmelerine rağmen tüm kolonda sık olarak görülür. Artan displazi ve malignite potansiyeli adenomun boyutu, içerdiği villöz komponent ve hasta yaşı ile ilişkilidir. Adenomatöz poliplerin prevalansı değişkendir, yaş ilerledikçe poliplerin görülme sıklığı, büyüklüğü ve displazi gelişme oranı artar. Biz de bu yazımızda klinik semptom ve bulguları hemoroid ile karışan, transanal eksizyon yaptığımız anüsten prolabe neoplastik polipleri olan dört yaşlı olguyu sunmaya çalıştık.
Giriş
Kolorektal neoplastik polipler ya da adenomlar; mukozadan kaynaklanan ve histolojik olarak neoplastik özellikler gösteren yapılardır. Adenomlar malignite potansiyeli taşırlar ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından tübüler, tübülovillöz ve villöz olarak sınıflandırılırlar.1 Toplumdaki insidansı %5- 10 civarındadır ve ilerleyen yaşlarda görülme oranı artar 60 yaş üzerinde sıklık %40-50’ye ulaşmaktadır.2,3 En sık rektosigmoid bölgede gelişirler, genellikle asemptomatiktirler ve kolonoskopi sırasında rastlantısal olarak saptanırlar.4 Bir çalışmada kolonoskopi ile çıkarılan poliplerin %70’inin adenomların oluşturduğu kaydedilmiştir.5 Kolonoskopi sırasında yapılan polipektomi ile çoğu zaman tam ve güvenilir olarak tedavi edilmektedirler, eksize edilen adenomatöz poliplerin kolorektal kanserden koruduğu bilimsel çalışmalarla gösterilmiştir.6 Tüm adenomlarda değişik derecelerde displazi bulunur. Artan displazi ve malignite potansiyeli adenomun boyutu, içerdiği villöz kompenent ve hasta yaşı ile koreledir. Adenomatöz poliplerin prevalansı değişkendir, yaş ilerledikçe poliplerin görülme sıklığı, büyüklüğü ve displazi gelişme oranı artar.7,8 Anüsten prolabe olan polipler özellikle benign anorektal hastalıkları taklit edebilir, yaşlı hastalar tarafından tedavisi geciktirilmekte bu da hastalarda malignite potansiyelini artırmaktadır. Bu çalışmada, transanal eksizyon yaptığımız, anüsten prolabe polipli, 65 yaş üstü dört olgunun sunulması amaçlanmıştır. Haziran 2015-Aralık 2017 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği’nde anal kanaldan prolabe polip nedeniyle transanal eksizyon uygulanan hastalar retrospektif olarak tarandı. Hastalara ait demografik veriler, komorbit durumlar, fizik muayene bulguları ve cerrahi prosedüre ilişkin bilgiler hasta dosyalarından elde edildi. Patoloji raporları incelenerek veriler kayıt edildi. Telefonla ulaşılarak güncel kontrolleri yapılan hastalar çalışmaya alındı. Ameliyat tarihinden itibaren geçen takip süresi ay olarak belirtildi. Belirtilen tarihler arasında 6 hastaya transanal eksizyon yapıldı, fakat kontrol değerlendirmesi yapılamayan 2 hasta çalışma dışı bırakıldı. Hastalara ait klinik ve patolojik özellikler Tablo 1’de özetlendi. Hastalar çalışmaya ilişkin bilgilendirilerek yazılı onamları alındı.
Olgu Sunumları
Olgu 1
Altmış beş yaşında erkek hasta, yaklaşık iki yıldır, anal kanaldan prolabe olan, aralıklı kanamaya neden olan kitle nedeniyle değerlendirmeye alındı. Fizik muayenede; prone pozisyonunda saat 3 hizasında, prolabe, hemoroid pakesi görünümlü 2 cm’lik mobil kitle saptandı. Laboratuvar değerleri normal aralıkta idi. Pankolonoskopisinde splenik fleksurada bir adet dimunitif polip izlenerek polipektomi yapıldı. Anal kanaldan prolabe kanamalı polip spinal anestezi altında transanal eksize edildi. Splenik fleksuradan alınan polibin histopatolojik incelemesi hiperplastik polip, anal kanaldan eksize edilen polip serrated adenom olarak raporlandı (Resim 1A).
Olgu 2
Doksan yaşında kadın hasta üç aylık rektal kanama ve anal bölgede defakasyon esnasında ele gelen kitle şikayetiyle değerlendirmeye alındı. Anterior orta hatta 2 cm’lik üzeri kanamalı, mobil kitle izlendi. Kolonoskopik değerlendirmede; asendan kolonda 0,2 cm’lik polip saptanarak polipektomi yapıldı. Yapılan batın ultrasonografisinde ise bilateral böbreklerde kistler ve sol böbrekte evre 2 hidronefroz tespit edildi. Hemoglobin 13,1 g/dL diğer biyokimyasal değerleri ise normaldi. Transanal eksizyon yapılan polibin patolojik değerlendirmesi tübüler tip adenomatöz polip, düşük dereceli displazi olarak rapor edildi. Sap kısmında displazinin devam etmediği belirtildi (Resim 1B).
Olgu 3
Yetmiş yaşında kadın hasta, 6 aylık rektal kanama, kabızlık ve defakasyon esnasında anal kanaldan prolabe olan kitle şikayetiyle değerlendirmeye alındı. İskemik kalp hastalığı ve kronik obstrüktif akciğer hastalık öyküsü olan hastanın fizik muayenesinde; ıkınma ile anal kanaldan prolabe olan, hareketli, distal rektum-anal kanal sınırında lokalize kitle saptandı. Tümör markırları normal aralıkta idi. Total kolonoskopide anal girimden itibaren rektumun 1/3’ünü çevrelemiş ve yaklaşık 10 cm alanı tutmuş polipoid lezyon görüldü ve biyopsi alındı. Biyopsi sonucu tübülovillöz adenom olarak raporlandı. Oral, rektal ve intravenöz bilgisayarlı tomografi değerlendirmesinde; rektumda anal girime yakın yerleşimli yaklaşık 5 cm’lik segmentte duvar kalınlaşması saptandı. Spinal anestezi altında submukozal alana sulandırılmış adrenalin enjeksiyonu yapıldı. Anal girimden başlayarak, temiz cerrahi sınır sağlanarak, musküler tabakayıda içerecek şekilde tek parça halinde transanal eksizyon yapıldı. Postopratif dönemde herhangi bir komplikasyon olmadı. Patolojik değerlendirmede 7,5x5,4x2,7 cm boyutundaki materyal villöz adenom olarak değerlendirildi. Olgunun 24 aylık takibinde herhangi bir nüks olmadı (Resim 1C).
Olgu 4
Seksen dört yaşında kadın hasta, 4 aydır olan rektal kanama, anal kanaldan kötü kokulu akıntı ve ele gelen kitle nedeniyle değerlendirmeye alındı. Anal bölge inspeksiyonunda; diz-dirsek pozisyonunda saat 6 hizasında ıkınmakla anal kanal dışına pis kokulu, protrüde olan 2,5x2,5 cm boyutunda yüzeyi nekrotik, erozyone polipoid kitle ve prolabe hemoroid pakeleri saptandı. Kolonoskopide inen kolon ve sigmoid kolonda toplam 3 adet milimetrik polip izlendi ve bunlara polipektomi uygulandı. Laboratuvar parametreleri normal aralıkta idi. Transanal polip eksizyonu ve hemoroidektomi yapılan hasta sorunsuz eksterne edildi. Patoloji incelemesinde villöz adenom zemininde adenokarsinom tespit edildi, sap invazyonu mevcuttu. Cerrahi sınıra uzaklığı 2,1 mm, lenfovasküler invazyonun olmaması ve iyi diferansiyasyon nedeniyle ek tedavi uygulanmadı (Resim 1D, Resim 2A ve 2B).
Tartışma
Bağırsak mukoza veya submukozasından kaynaklanan ve lümen içine uzanan dokuya polip denir. Poliplerin histopatolojik değerlendirmesinde, epitel hücrelerinde atipi varlığında bu poliplere neoplastik polip denir. Günümüzde neoplastik poliplere aynı zamanda adenom da denmektedir. Adenomlarda esas kural belirli düzeyde displazinin olmasıdır, displazi yokluğunda ise adenomdan bahsedilemez.9 Sindirim sisteminde yaşlanmayla birlikte polip görülme oranı, polibin büyüklüğü ve polipte displazi görülmesi artmaktadır.10 Adenomatöz poliplerin prevelansı yaşın ilerlemesiyle artmaktadır, ayrıca ileri yaşla birlikte polibin büyüklüğü ve displazi içerme oranı da artış gösterir.7,10 Yaşlılığın DSÖ tarafından yapılan tanımlamasında 65 yaş üzeri kabul edilmiştir bizde bu nedenle hastalarımızdan 65 ve üzeri olan yaşları çalışmamıza dahil ettik.11 Erkek olmak ve obez olmak da adenomatöz polip için risk faktörü kabul edilmektedir.10 Fakat sunduğumuz olgular çok ileri yaşta olmakla beraber literatüre uymayan bir şekilde hastaların hiçbiri obez değildi ve sadece bir tanesi erkekti.
Kolon adenomları sıklıkla rektosigmoid bölgede yerleşirler, genellikle adenomlar 1 cm’den küçüktür. Adenomu oluşturan komponente göre de boyutları değişmektedir, tübüler adenomların 1 cm’den küçük olma oranı %77 iken tübülovillöz adenomlarda %25 villöz adenomlarda ise %14 olduğu belirtilmiştir. Non-neoplastik polipler ise genellikle 5 mm’den küçüktür.10 Sunduğumuz olgular ise çok aşağı rektum ve anal kanal yerleşimli olup bu bölgede adenom görülmesi daha azdı. Hepsinin boyutuda 1 cm’den büyüktü bunun sebebi olarak hastaların yaşlı olması nedeniyle semptomların geç farkına varılması, doktora başvurmada isteksizliği olduğunu düşünüyoruz.
Neoplastik polip tespit edilen hastalarda ileride yeni adenom ve kanser gelişme riski artmıştır. Amerikan Toplumu Kolorektal Kanser Görev Gücü (The US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer) polipektomi yapılan hastalardan 10 mm’den küçük polipleri olan ve 3’ten az polibi bulunan hastaları “düşük riskli”; 10 mm’den büyük polipleri olan, 3 ve daha fazla sayıda polibi olan, villöz komponent ve/veya yüksek displazi saptananları “yüksek riskli” olarak tanımlamıştır.12 İlerleyen dönemlerde oluşabilecek kanserler takip kolonoskopileri ve polipektomilerle erken tespit edilebilir veya önlenebilir. Amerika’daki literatürler, bir veya iki adet yüksek grade, displazi saptanmayan, 10 mm’den küçük tübüler adenomlar için ilk kolonoskopiden sonra 5-10 yıllık bir izleme periyodu önerirken; 3 veya daha fazla adenomu olan, yüksek displazi ve villöz yapı saptanan, 10 mm’den büyük polipleri olan olgular için 3 yıllık takip kolonoskopi periyodu önermektedir.13 Olgularımızın üç tanesinde olduğu gibi bu hastaların anal bölge dışındaki kolon segmentlerinde de polip sıklıkla tespit edilmektedir. Yaşları ve neoplastik poliplerinin olması nedeniyle operasyon öncesi mutlaka tam bir kolon incelemesi yapılmalıdır. Biz tüm hastalarımızı takip programına aldık ve adenokarsinom gelişen hastamıza 15. ayında kolonoskopi önermemize rağmen kırsal bölgede yaşaması ve ulaşım sıkıntıları nedeniyle kolonoskopiyi ve onkolojik takiplerini kabul etmemiştir. Kolorektal polipler, hematokezya, mukuslu diyare, obstrüksiyon, intussusepsiyona bağlı bulgular ya da saplı rektal poliplerin anüsten prolabe olması farklı klinik tablolarda karşımıza çıkabilirler. Sunduğumuz olguların 3’ünde polipler çok aşağı yerleşimli olmasından birinde ise büyük olmasından dolayı anal kanaldan dışarıya prolobe olmuştu ve klinik bulgularında kanama ve ele gelen kitle ön planda idi.14 Olgularımızın hepsi de lokal ya da rejional anestezi uygulanarak transanal yol ile başarı ile tedavi edilmiştir, özellikle son yıllarda rektal adenomlara farklı transanal eksizyon ve minimal invaziv yöntemler başarı ile uygulanmaktadır bu durumda özellikle komorbiditesi ve operatif riskleri yüksek olan yaşlı hastalarda çok avantajlıdır. Bizim olgularımız yaşlı olmasına rağmen bir tanesinde operatif risk yüksekti. Takip süresi çok uzun olmamakla beraber (ortalama 14 ay) olgularımızda nüks görülmemesi yapılan tedavinin uygun olduğunu düşündürmektedir. Neoplastik değişim için ana kriterler, büyüklük, histolojik tipi ve displazi’nin derecesidir. Literatürde bir İtalyan çalışmasında anal kanaldan protrüde olan izole rektal ve anal neoplastik poliplerin sunulduğu ve lokal transanal eksizyon uygulanan 16 olguluk bir seride; postoperatif kanama ve üriner retansiyon gelişen iki hasta olmuş, histolojik incelemede, %12,5 atipisiz tübüler adenom, tübülo-villöz adenom orta derece atipili %18,75, %50 tübülovillöz adenom, tübülovillöz adenom lokal invaziv adenokarsinom odağı içeren %12,5, ve pT1 kloakojenik karsinom %6,25 raporlanmıştır. Ortalama 21,7 aylık takipte 1 hastada 8. ay ve daha sonra 6. ayda iki kez nüks izlenmiştir.15 Bizim sunduğumuz olgularda ise 1 hastada villöz adenom, 1 hastada villöz adenom ve adenokarsinom, 1 hastada serrated adenom ve 1 hastada tübüler adenom ve düşük dereceli displazi tesbit edilmiştir. Yaşlı hastalarda klasik hemoroid semptom ve bulguları ile ortaya çıkabilen anal kanaldan prolobe adenomatöz poliplerin varlığı çok iyi bilinmeli, olgularda cerrahi müdahale öncesinde kolonoskopi ile değerlendirme yapılmalıdır. Hastalar yarar/zarar oranı gözetilerek uygun anestezi tekniği ile transanal eksizyon ile başarılı bir şekilde tedavi edilmekle birlikte histopatolojik inceleme muhakkak tam olarak yapılmalı, kanser varlığında yine hastanın durumu gözetilerek ileri tedavi planlanmalıdır.
Etik
Hasta Onayı: Hastalar çalışma hakkında bilgilendirildi ve yazılı onam formu alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Z.Ö., A.B., Konsept: U.A., B.G., A.B., Dizayn: Z.Ö., A.N.G., Veri Toplama veya İşleme: A.B., B.G., Analiz veya Yorumlama: A.K., A.B., Literatür Arama: Z.Ö., A.B., A.N.G., Yazan: Z.Ö., A.B.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması olmadığı bildirilmiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadığı bildirilmiştir.