ÖZET

Sonuç:

Her ne kadar çalışmamızda nüks oranı elektif olgulara kıyasla yüksek olsa da kötü hijyenik ortamlarda çalışma veya yaşama zorunluluğu olan seçilmiş pilonidal apseli olgularda hastanede kalış süresinin kısa olması ve erken işe dönüş süresi ile Limberg flep uygulanabilir.

Bulgular:

Yaş ortalaması 25,2 (20-32), hastanedeki kalış süresi 4,2 gün (3-6), günlük aktivitelerine dönüş zamanı 6,8 gün, ortalama ameliyat süresi 45,2 dakika (37-68) idi. Ameliyat sonrası dönemde 2 hastada hematom, 3 hastada ise seroma gözlendi. Hematom gözlenen hastalar postoperatif 1. ve 3. ay nüks ile reopere edildi. Seroma gelişen olgulardan biri 35. ay ve diğer hastalardan dördü nüks nedeniyle değişik merkezlerde opere edildikleri öğrenildi. Toplam 7 hastada nüks gelişmiş idi (%29,1).

Yöntem:

Pilonidal apse tanısı ile ilk kez polikliniğe başvuran ve düzenli yara bakım imkanı olmayan 24 erkek askeri personel retrospektif olarak değerlendirildi. Daha önce ameliyat olmuş nüks olgular çalışmaya alınmadı. Tüm hastalara Limberg flep tekniği uygulandı. Diren kullanılmadı. Olguların yaş, ameliyat süreleri, hastanede kalış süreleri ve günlük aktivitelere dönüş süreleri kaydedildi. Ameliyat sonrası telefon ile ulaşılarak nüks durumları sorgulandı.

Amaç:

Bu çalışmada sakrokoksigeal bölgede akut pilonidal apse ile başvuran ve Limberg flep uyguladığımız hastaların geç dönem sonuçları değerlendirilmiştir.

Anahtar Kelimeler:

pilonidal sinüs, apse, Limberg flep, nüks

Giriş

Pilonidal sinüs (PS) hastalığı genç erişkinlerde sık olarak görülen bir hastalıktır. Tedavide pek çok yöntem geliştirilmiş olmakla birlikte günümüzde sıklıkla flep yöntemleri uygulanmaktadır. Bununla birlikte hala nüksler görülmekte ve ideal yöntem arayışı devam etmektedir.^1,2,3 Sakrokoksigeal PS olgularının %50’ye yakını apse ile başvurur.^4,5 Enfekte PS olgularında hijyenik koşullardan yoksun bireylerde tedavi süreci uzamakta ve elektif cerrahiye hazırlık aşaması güçleşmektedir. Bu bireylere çoğunlukla uygun yara bakımı sağlanamamakta, dolayısıyla elektif ameliyatlar için arzu edilen enfeksiyondan arındırılmış doku planları elde edilememektedir. Ayrıca direne edilmemesi halinde yaygın doku hasarı ile birlikte sepsis odağı oluşturabilmekte ve rekürren apseler ile başvuran hastalarda anal kanala ve perianal bölgeye uzanım görülebilmektedir.^6,7 Çalışmamızda sakrokoksigeal bölgede akut pilonidal apse ile başvuran ve Limberg flep uyguladığımız hastaların geç dönem sonuçları değerlendirilmiştir.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada Kasım 2009 ile Haziran 2010 tarihleri arasında sakrokoksigeal bölgede akut pilonidal apse tanısı ile ilk kez polikliniğe başvuran ve hijyenik öz bakım ve düzenli yara pansuman imkanı olmayan 24 erkek askeri personel retrospektif olarak değerlendirildi. Daha önce ameliyat olmuş nüks olgular çalışmaya alınmadı. Çalışmada Helsinki Bildirisi kriterlerine bağlı kalınarak, her hastadan ayrıntılı bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışma retrospektif olduğundan etik kurul onayı alınmadı. Tüm hastalara spinal anestezi eşliğinde yüz üstü jack-knife pozisyonda metilen mavisi uygulanarak Limberg flep tekniği uygulandı. Diren kullanılmadı. Olguların yaş, ameliyat süreleri, hastanede kalış süreleri ve normal işe dönüş süreleri kaydedildi. Postoperatif tüm hastalarda ampisilin + sulbaktam 750 mg, 2x1,5 gün uygulandı. Hastalara ameliyat sonrası telefon ile ulaşılarak nüks durumları sorgulandı.

Bulgular

Olguların yaş ortalaması 25,2 (20-32), hastanedeki kalış süresi 4,2 gün (3-6), günlük aktivitelerine dönüş zamanı 6,8 gün idi. Ortalama ameliyat süresi 45,2 dakika (37-68) idi. Ameliyat sonrası dönemde 2 hastada hematom görüldü. İnsizyon hattından drenaj uygulandı. Üç hastada ise seroma gözlendi. Hematom gözlenen hastalardan birinde postoperatif 1. ay, diğerinde postoperatif 3. ay nüks gözlendi ve tekrar opere edildi. Nüks olan olgulardan birinde postoperatif 18. ay yeniden nüks olduğu, seroma gelişen olgulardan birinde postoperatif 35. ay nüks olduğu ve diğer hastaların 4 tanesinin nüks nedeniyle değişik merkezlerde opere edildikleri öğrenildi. Toplam 7 hastada nüks gelişmiş idi (%29,1) (Tablo 1).

Tartışma

PS cerrahi tedavisinde farklı yaklaşımlar mevcut olup, son yıllarda daha sık uygulanan flep yöntemleri ile intergluteal hattın düzleştirilmesi ve orta hatta oluşabilecek skar dokusunun azaltılması hedeflenmektedir.^1,2 Akut pilonidal apsenin klasik tedavisi tartışmasız insizyon ve drenajdır. Ancak bu işlem sonrası kronik PS gelişme oranları oldukça yüksek olup %16-92,5 oranlarındadır.¹ Enfekte PS olgularının insizyon ve drenaj sonrası elektif cerrahiye hazırlık aşaması uygun antibiyoterapi ve pansuman imkanı olmadığında günler sürmekte ve bazen mümkün olmamaktadır. Kistektomiden sonra açık bırakma yöntemi sonrası nüks oranı her ne kadar çalışmalarda %3’lerde verilse de; 45 günlere varan pansumanlar gerektirmesi, hastanın yaşam kalitesini düşürmesi, iş gücü kaybına bağlı maliyetin artması ve hasta psikolojisinin bozulmasına neden olmasından dolayı daha az tercih edilmektedir.^1,8 Primer kapama yöntemi ile ilgili birçok yayında ise nükslerin %2’lere ulaştığı bildirilmektedir. Akut pilonidal apselerde sinüs traktları ve kaviteyi kürete etmeksizin sadece basit insizyonun %24’ler oranında nüksler ile seyrettiği bildirilmiştir.^8,9,10

Hanley¹¹ apse drenajı ile birlikte kist eksizyonunun başarılı olduğunu öne sürmüştür. Courtney ve Merlin¹² ise akut pilonidal apsede insizyon, küretaj ve %2’lik lokal fusidik asit pansumanları ile %13 oranında kronik PS geliştiğini bildirmiştir. Simms ve ark.¹³ akut apseli olup insizyon ve basit drenaj uyguladıkları hastaları insizyon, küretaj ve primer sütür uygulanan grup ile karşılaştırmış ikinci grupta %35 oranında iyileşememe durumu tespit etmişlerdir. Lord ve Millar¹⁴ akut apseli ve kronik PS’li hastalarda eksizyon ve mekanik temizlik uygulayarak %97 oranında başarı elde ettiklerini bildirmiş; Edwards¹⁵ ise aynı gruplarda mekanik temizlik uygulandığında %11 uygulanmadığında ise %57 nüks PS geliştiğini bildirmiştir.

Ciftci ve ark.’nın¹ prospektif çalışmasında akut pilonidal hastalıkta yeni bir yaklaşım olarak oblik eksizyon ve primer kapama (n=45), insizyon ve basit drenaj (n=52) ile karşılaştırılmıştır. Diren uygulanmamıştır. Aktif işe dönüş süreleri sırasıyla 22-27 ve 18-25 gün (p<0,001); nüks oranları ise 24 (18-30) aylık takip sonucunda sırasıyla %6,6 (n=3) ve %78,8 (n=41) olarak bildirilmiştir. Nüks oranlarının düşüklüğü sebebiyle yöntemin akut apse tedavisinde tercih edilebileceği vurgulanmıştır.¹ Kanat ve ark.’nın¹⁶ prospektif çalışmasında pilonidal apse varlığında unroofing-küretaj (n=28) şeklindeki erken cerrahi elektif Karyadakis flep (n=25) ile karşılaştırılmış ve sadece birer hastada nüks bildirilmiştir (p<0,05). Ortalama iyileşme süreleri ise sırayla 34,7 (28-42) ve 25,9 (21-46) gündür (p<0,05). Elektif Karyadakis flep uygulamasının kısa tedavi süresi ve hasta konforu sebebiyle tercih edilmesi gerektiği belirtilmiştir.¹⁶ Garg ve ark.¹⁷ 11’i pilonidal apseli ve 22’si kronik pilonidal hastalıklı toplam 33 hastaya lokal anestezi eşliğinde açık bırakma (deroofing ve küretaj) işlemi uygulayarak 24 (6-46) ay takip etmişlerdir. Sadece 2 (%6,2) hastada nüks bildirmişlerdir. Bu çalışmada ortalama günlük aktivitelere dönüş 4,3 (±3,2) gün ve iyileşme süresi de 42,9 (±8,1) gün idi. Nüks oranının düşüklüğü ile yazarlar pilonidal hastalık tedavisinde ilk başvurulacak yöntem olması gerektiğini öne sürmektedirler.¹⁷ Yüz elli hastayı içeren 65 ay takipli başka bir çalışmada ise sadece basit drenajda nüks oranı %54 iken küretaj ve açık bırakma eklendiğinde nüks %10 olmaktadır.¹⁰ Küretaj işlemine bağlı olarak debris, kıllar ve granülasyon dokunun uzaklaştırılması ve olası sinüs traktlarının ortadan kaldırılması bu durumu ifade etmektedir. Çalışmamızda günlük aktivitelere dönüş ortalama 6,8 gün, nüks oranı ise %29,1 idi. Bu oran elektif Limberg tekniği uygulanan PS’li hastalara kıyasla yüksek olmakla birlikte literatüre bakıldığında akut enfekte PS’lerde ilk başvuruda Limberg flep uygulamasına ilişkin veri bulunmamıştır.

Limberg flep uygulanan hastada ameliyat sonrası diren kullanımının etkinliğine dair de fazlaca çalışma görmemekteyiz. Limberg flep tekniği uygulanan hastalarda diren kullanımı şart değildir. İyi bir kanama kontrolünü takiben drenaj uygulanmamasının ameliyat sonrası dönemde hematom oluşumu, enfeksiyon, minimal sıvı oluşumu apse ve hastalığın nüks oranlarını etkilemeyeceğine dair çalışmalar mevcuttur. Dadacı ve ark.¹⁸ kronik PS nedeniyle Limberg flep uyguladıkları 31 hastayı direnli (n=13) ve dirensiz (n=18) olarak 2 gruba ayırarak 2 yıl takip etmişlerdir. Her iki grupta da nüks gözlenmemiştir. Diren uygulanan 2 (%16,7) ve uygulanmayan 3 (%15,4) hastada ameliyat sonrası dönemde apse gelişmiştir (p>0,05). Çalışmanın sonucunda Limberg flep tekniğinde diren uygulanmasının gerekli olmadığı kanaati bildirilmiştir.¹⁸ Yine Limberg flep uygulanan hastalarda rutin diren kullanımının yara ilişkili komplikasyonlarda, nükste ve hastane kalış süresinde anlamlı katkısı olmayacağını belirten çalışmalar mevcuttur.^3,19 Šutalo ve ark.²⁰ ise eksizyon ve midline primer tamir uyguladıkları 90 kronik PS’li hastayı eşit biçimde dirensiz, direnli ve penröz diren ile pasif drenaj şeklinde üç gruba ayırarak ortalama 54 ay takip etmişlerdir. Nüks oranları sırasıyla %16,6, %10 ve %13,3 olarak saptanmıştır. Midline primer kapamanın özellikle de diren kullanılmaksızın daha çok komplikasyon ve nükse sebep olduğu için uygun olmadığını belirtmişlerdir.²⁰

Son zamanlarda sakrokoksigeal pilonidal apseli hastalarda endoskopik pilonidal apse tedavisine (EPAT) dair çalışmalar da dikkati çekmektedir. Javed ve ark.²¹ pilonidal apse ile başvuran hastalarda insizyon ve drenaj (n=20) ile EPAT’yi (n=20) karşılaştırdıkları çalışmanın kısa dönem sonuçlarını sunmuşlardır. Bu işlem sonrası her iki grupta ilk 6 haftada tam iyileşme sağlanmış ve herhangi bir yeni yatış veya ek cerrahi girişim ihtiyacı olmamıştır. Sırasıyla ortalama 13 ve 10,5 aylık takiplerde toplamda her iki grupta 4 hastada (%20) PS cerrahisi gerekmiştir. Yazarlar akut pilonidal apsede EPAT’nin düşük ameliyat süresi, morbidite ve nüks oranı ile hızlı iyileşme sağladığını, ancak daha geniş serilere ihtiyaç duyulduğunu belirtmişlerdir.²¹

Pilonidal apse tedavisinde etkin yöntem arayışındaki temel hedef postoperatif morbiditeyi azaltarak işe dönüşü hızlandırmak ve nüksleri engellemektir.¹⁶ Karydakis’in²² bu alandaki en büyük seri olan; 1966-1990 yılları arasında 2 ile10 yıl süresince takip ettiği 7471 hastayı kapsayan ve %1’in altında nüks bildiren çalışması dikkate alındığında yukarıda bahsi geçen çalışmaların tümü çok az olgu ile gerçekleştirilmiş olup takip süreleri de oldukça kısadır. Bu önemli kısıtlılıklar göstermektedir ki daha iddialı ve net önerilerin yapılabilmesi için geniş kapsamlı ve uzun takipli çalışmaların ortaya konulması gerekmektedir.

PS’de diğer tedavi metodlarının başarısızlığı karşısında Limberg flep yöntemi etkili bir alternatif tedavi olarak kabul edilmektedir.²³ Limberg flep sonrası literatürdeki nüks oranlarına bakıldığında (%2,5-4) bizim çalışmamızdaki yüksek nüks oranı (%29,1) dikkati çekmektedir. Her ne kadar takip süresi uzun olsa da çalışmanın kontrol grubunun olmaması, olgu sayısının azlığı ve tüm hastaların erkek olması çalışmamızın kısıtlılıklarını oluşturmaktadır. Nüks gözlenen 7 hastadan ameliyat sonrası dönemde ikisinde hematom ve birinde seroma gelişmiş olmasının da etkili olabileceğini düşünmekteyiz. Bu yüksek nüksün diren kullanımına bağlı olup olmadığının ortaya konulmasına dönük; postoperatif ultrasonografi ile seroma ve hematom miktarı takibi, çıkarılan eksizyon materyali ölçümü gibi kriterlerin de eklendiği randomize kontrollü geniş kapsamlı çalışmaların yapılmasının bu problemlerin çözümüne katkı sağlayacağı kanaatindeyiz.

Kötü hijyenik ortamlarda çalışma veya yaşama zorunluluğu olan ve kişisel hijyenini sürdürme imkanı zayıf bireylerde enfeksiyon sürecinin ve tedavinin hızlı yönetimi için etkin cerrahi yöntemi belirlemek gerekmektedir. Bu bireylerde insizyon ve drenaj sonrası pansumanlar ile elektif cerrahiye hazırlık bazen mümkün olmamaktadır. Gerek basit insizyon ve drenaj gerekse de unroofing ve küretaj ile planlanacak tedavilerde uzun süreli yara bakımı gerektirmesi ve işe dönüş sürelerinin de uzunluğu dikkate alındığında seçilmiş pilonidal apseli olgularda her ne kadar nüks oranı elektif olgulardan yüksek olsa da hastanede kalış süresinin kısa olması ve erken işe dönüş süresi ile Limberg flep uygulanabilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma retrospektif olduğundan etik kurul onayı alınmadı.

Hasta onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Finansal Destek: Çalışma için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

Ciftci F, Abdurrahman I, Tosun M, Bas G. A new approach: oblique excision and primary closure in the management of acute pilonidal disease. Int J Clin Exp Med 2014;7:5706-5710.

Kapan M, Kapan S, Pekmezci S, Durgun V. Sacrococygeal pilonidal sinus disease with Limberg flap repair. Tech Coloproctol 2002;6:27-32.

Erdem E, Sungurtekin U, Neşşar M. Are postoperative drains necessary with the Limberg flap for treatment of pilonidal sinus? Dis Colon Rectum 1998;41:1427-1431.

Bascom J. Pilonidal disease: long-term results of follicle removal. Dis Colon Rectum 1983;26:800-807.

Hussain ZI, Aghahoseini A, Alexander D. Converting emergency pilonidal abscess into an elective procedure. Dis Colon Rectum 2012;55:640-645.

Cubukçu A, Gönüllü NN, Paksoy M, Alponat A, Kuru M, Ozbay O. The role of obesity on the recurrence of pilonidal sinus disease in patients, who were treated by excision and Limberg flap transposition. Int J Colorectal Dis 2000;15:173-175.

Vallance S. Pilonidal fistulas mimicking fistulas-in-ano. Br J Surg 1982;69:161-162.

Matter I, Kunin J, Schein M, Eldar S. Total excision versus non-resectional methods in the treatment of acute and chronic pilonidal disease. Br J Surg 1995;82:752-753.

Allen-Mersh TG. Pilonidal sinus: finding the right track for treatment. Br J Surg 1990;77:123-132.

Vahedian J, Nabavizadeh F, Nakhaee N, Vahedian M, Sadeghpour A. Comparison between drainage and curettage in the treatment of acute pilonidal abscess. Saudi Med J 2005;26:553-555.

Hanley PH. Acute pilonidal abscess. Surg Gynecol Obstet 1980;150:9-11.

Courtney SP, Merlin MJ. The use of fusidic acid gel in pilonidal abscess treatment: cure, recurrence and failure rates. Ann R Coll Surg Engl 1986;68:170-171.

Simms MH, Curran F, Johnson RA, Oates J, Givel JC, Chabloz R, Alexander-Williams J. Treatment of acute abscesses in the casualty department. Br Med J (Clin Res Ed) 1982;284:1827-1829.

Lord PH, Millar DM. Pilonidal sinus: A simple treatment. Br J Surg 1965;52:298-300.

Edwards MH. Pilonidal sinus: a 5 year appraisal of the Millar-Lord treatment. Br J Surg 1977;64:867-868.

Kanat BH, Bozan MB, Yazar FM, Yur M, Erol F, Özkan Z, Emir S, Urfalıoğlu A. Comparison of early surgery (unroofing-curettage) and elective surgery (Karydakis flap technique) in pilonidal sinus abscess cases . Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2014;20:366-370.

Garg P, Garg M, Gupta V, Mehta SK, Lakhtaria P. Laying open (deroofing) and curettage under local anesthesia for pilonidal disease: An outpatient procedure. World J Gastrointest Surg 2015;7:214-218.

Dadacı AH, Okuş A, Memişoğlu K, Yiğit E, Akalın NB, Peker M. The Effectivity of Drainage in Limberg Flap Procedure for Treatment of Pilonidal Sinus Disease. Turk J Colorectal Dis 2007;17:145-150.

Kirkil C, Böyük A, Bülbüller N, Aygen E, Karabulut K, Coşkun S. The effects of drainage on the rates of early wound complications and recurrences after Limberg flap reconstruction in patients with pilonidal disease. Tech Coloproctol 2011;15:425-429.

Šutalo N, Šolji M, Kozomara D, Petrievi J, Glibo DB, Bošnjak A, Culjak V. The influence of dreinage in the treatment of chronic pilonidal sinus disease using midline closure. Psychiatr Danub 2015;27(Suppl 2):593-595.

Javed MA, Fowler H, Jain Y, Singh S, Scott M, Rajaganeshan R. Comparison of conventional incision and drainage for pilonidal abscess versus novel endoscopic pilonidal abscess treatment (EPAT). Tech Coloproctol 2016;20:871-873.

Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. Aust N Z J Surg 1992;62:385-389.

Bozkurt MK. Tezel E. Management of pilonidal sinus with the Limberg flap. Dis Colon Rectum 1988;41:775-777.