ÖZET
Rektal prolapsusun anatomik bozukluk sonucu oluştuğu kabul edilmektedir. Rektosigmoid bölgenin kanserleri de bu duruma yol açan nadir faktörlerdendir. Prolapsuslu hastalarda bu faktör göz önünde bulundurmalı ve kolonoskopik inceleme yapılarak gerekirse biyopsi alınmalıdır. Biz de bu olgu sunumunda rektal prolapsuslu yaşlı bir hastayı sunduk. Hastanın prolabe olan sigmoid mukozadaki kitleden biyopsi alındı. Biyopsi sonucu adenokanser saptandı. Tümöre yönelik cerrahi tedavi uygulanan hasta iyileşerek taburcu edildi.
Giriş
Rektal prolapsus, rektum duvarının tüm katlarıyla anüsten dışarı çıkmasıdır. Bir başka deyişle rektum ve rektosigmoidin intussusepsiyonudur.1 Toplumdaki gerçek sıklığı bilinmemektedir. Erken yaşlarda erkeklerde sık görülürken ilerleyen yaşlarda kadınlarda daha sık görülmektedir.2 Etiyolojisinde pek çok risk faktörü tanımlanmıştır. Ancak hastalığa hangisinin neden olduğunu tam olarak söylemek zordur. Bugün ise; bu risk faktörlerinin hazırlayıcı etkisiyle oluşan anatomik bozukluğun hastalığa yol açtığı teorisi kabul görmektedir. Rektum ve sigmoid kolonun adenokanserleri de hazırlayıcı faktörlerden önemli ve nadir nedenlerden birisidir.
Olgu Sunumu
Yetmiş bir yaşında erkek hasta anal kanaldan barsaklarının dışarı çıkması şikayeti ile polikliniğe başvurdu. Hasta, bu şikayetinin bir aydır var olduğunu ve çoğunlukla dışarıda olan barsağın arada bir kendi kendine içeri girdiğini belirtti. Kliniğe yatırılan hastada anal kanaldan yaklaşık 10 cm kadar barsak ansının dışarı çıktığı saptandı. Muayenede tam kat mukozal prolapsus ve dışarı çıkan barsağın uç kısmıda doku değişikliği, kitle görünümü olduğu gözlendi (Resim 1). Hastaya ameliyathane koşullarında kolonoskopi uygulandı ve biyopsi alındı. Kolonoskopide patolojik bulgu gözlenmezken kitleden alınan biyopsinin sonucu adenokanser olarak geldi (Resim 2). Yaş ve genel durum itibarıyla perineal yaklaşım planlanan hastaya anterior yaklaşımla sigmoid kolon rezeksiyonu ve uç uca anastomoz uygulandı (Resim 3). Postoperatif 5. gün hasta şifa ile taburcu edildi.
Tartışma
Normal bir bireyde, defekasyon sırasında karın içi basıncı artar ve levator kasının kontraksiyonu inhibe olur. Puborektal ile eksternal sfinkter kasları da gevşeyerek pelvik tabanın aşağı doğru çökmesine ve anorektal açının düzleşmesine izin verir. Bu yapıların bir ya da birden fazlasında gelişecek bir sorun inkontinans ve prolapsusa neden olmaktadır.2 Bu durum ilk kez yaklaşık 3500 yıl önce papiruslarda tarif edilmiştir. Ancak günümüzde etiyolojisi hala tartışılmaktadır. Oluşumu ile ilgili pek çok risk faktör olmasına rağmen, nedeni ile ilgili farklı yaklaşımlar bulunmaktadır. Bu duruma anatomik faktörlerin ve intussusepsiyonun öncülük ettiği belirtilirken, kimi araştırmacı ise rektumun kayıcı tipte fıtıklaşması olarak tarif etti.2,3 Ancak bugün çoğunlukla kabul gören teori anatomik bir kusurun çeşitli hazırlayıcı nedenlerin etkisiyle hastalığa neden olduğu şeklindedir.4
Kadın cinsiyet ve ileri yaşlarda prolapsus görülme sıklığı artarken, derin yerleşimli Douglas poşunun varlığı, uzun rektum ve sigmoid kolon, pelvik tabanın ve/veya anal sfinkter kaslarının yetersizliği, rektum ile sakrum arasındaki bağların kaybı, bu bölgenin anatomik bütünlüğünü bozan travma veya cerrahi girişimler prolapsus oluşumunda önemli risk faktörleridir.3 Cleveland Clinic’de yapılan bir çalışmada uzun rektosigmoid kolon varlığı en sık saptanan risk faktörü olmuştur.4
Rektum veya sigmoid kolonun adenokarsinomu rektal prolapsusun önemli ancak nadir risk faktörüdür. Olguda sunduğumuz sigmoid kanseri nedeniyle gelişen prolapsus az sayıdaki çalışmada bildirilmiştir.1 Sun ve ark.’nın4 çalışmasında 44 rektal prolapsuslu hastada rektumsigmoid karsinom hiçbir hastada gözlenmezken, başka bir çalışmada rektosigmoid karsinoma sıklığı %5,7 olarak saptanmıştır.5 Bu bölgenin adenokanserlerinde, kitlenin öncü nokta (leading point) oluşturarak buradan intussepsiyon oluşmaktadır. Kabızlık ve ıkınmanın etkisiyle intussepsiyon ilerleyerek prolapsus gelişmektedir.6 Burada dikkat edilmesi gereken durum mukozanın dışarıda olması nedeniyle sürtünmelerin etkisiyle mukozada gelişecek dejeneratif değişikliklerin tümöral kitlelerden ayırt edilmesidir. Ayrıca rektal prolapsuslu hastalarda kontrol grubuna göre 4,2 kat kolorektal kanser gelişme riski olduğu bildirildi.5 Bu nedenle prolapsusu olan hastalara başlangıç yaklaşımı olarak kolonoskopik inceleme yapılmalı ve prolabe olan kısımdaki mukozal değişikliklerden bizim de hastaya uyguladığımız gibi ameliyathane koşullarında biyopsi alınmalıdır. Buradan alınan biyopsinin sonucu cerrahi tedavi yaklaşımımızda belirleyici olacaktır. Bizim hastamızda prolabe olan kısımdaki mukozal değişiklik gözlenen kısımdan biyopsi aldık. Biyopsi sonucunun adenokarsinom olarak gelmesi üzerine hastamızın genel durumu göz önüne alarak önceki perineal yaklaşım kararımızı değiştirerek anterior yaklaşımla sigmoid kolon rezeksiyonu ve uç uca anastomoz uyguladık.
Sonuç olarak rektum ve sigmoid bölgesinin kanserleri prolapsus nedenleri arasında göz önünde bulundurmalıdır. Bu nedenle prolapsusu olan tedavi planlanmadan önce kolonoskopik inceleme yapılmalıdır. Eğer bu bölgede şüpheli doku gözlenirse buradan biyopsi yapılmalı, tedavi planı histopatolojik sonuca göre yapılmalıdır.
Etik
Hasta Onayı: Alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler ve Editörler kurulu dışındaki kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Barlas Sülü, Mahmut Can Yağmurdur, Musa Sinan Eren, Konsept: Barlas Sülü, Turgut Anuk, Tülay Diken Allahverdi, Kenan Binnetoğlu, Mahmut Can Yağmurdur, Dizayn: Barlas Sülü, Veri Toplama veya İşleme: Barlas Sülü, Mahmut Can Yağmurdur, Analiz veya Yorumlama: Barlas Sülü, Literatür Arama: Barlas Sülü, Yazan: Barlas Sülü.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.