ÖZET

Amaç:

Kolon kanserine bağlı mortalite azalsa da hala yüksektir. Kolonoskopinin artan kullanımı, cerrahi teknolojide ilerlemeler, kemoradyoterapi protokollerinin standardizasyonu metastatik olgularda sağkalımı arttırmıştır. Enflamasyon, birçok kanserin gelişiminde önemli rol oynar. Plateletlenfosit oranı (PLO) gibi birçok belirteç kanserde kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir. Çalışmamızda preoperatif bakılan PLO’nun kolon kanserli hastalarda karaciğer metastazını ve lenf nodu pozitifliğini öngörebilirliğini saptamayı amaçladık.

Yöntem:

Mart 2010 ve Eylül 2016 tarihleri arasında kolorektal kanser tanısı konularak operasyona alınan hastaların dosyaları retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik verileri, preoperatif PLO, intraoperatif bulgular ve postoperatif tümör-nod-metastaz evrelemesine göre histopatoloji raporları kaydedildi. Hastalar karaciğer metastazı saptananlar grup 1a ve saptanmayanlar grup 1b olarak 2 gruba ayrıldı. Aynı şekilde lenf nodu pozitifliği saptananlar grup 2a ve saptanmayanlar grup 2b olarak alt gruba ayrıldı. Sonuçlar SPSS programı ile analiz edildi.

Bulgular:

Yüz elli iki hastada erkek/kadın oranı 1,53 idi. En sık rektosigmoid bölgede kanser tespit edildi. Sekiz hastada ailesel kolorektal kanser, 66 hastada komorbid hastalık tespit edildi. Postoperatif 30 günlük dönemde sekiz hastada erken mortalite gözlendi. Otuz bir hastada karaciğer metastazı mevcuttu. PLO’nun gruplar arası karşılaştırmasında, metastaz saptanan grupta PLO değeri, anlamlı şekilde yüksekti (p<0,001). Yaş, cinsiyet ve komorbid hastalıkların ortak etkisi incelendiğinde, bu üç parametreden bağımsız olarak PLO’nun karaciğer metastazlı hastalarda anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı (p<0,001). PLO’nun karaciğer metastazını öngörmede ROC curve eğrisi ile tespit edilen 194,7 cut-off değeri baz alındığında, %74,2 sensitivite, %72,7 spesifite, %91,7 negatif prediktif değer ve %41,1 pozitif prediktif değerinin olduğu tespit edildi. PLO’nun gruplar arası karşılaştırmasında, lenf nodu pozitifliği saptanan grupta PLO değeri, anlamlı şekilde yüksekti (p<0,001). PLO’nun lenf nodu pozitifliğini öngörmede ROC curve eğrisi ile tespit edilen 163,95 cut-off değeri baz alındığında, %56,8 sensitivite, %56,3 spesifite, %53,3 negatif prediktif değer ve %59,7 pozitif prediktif değerinin olduğu tespit edildi.

Sonuç:

Ucuz, kolay uygulanabilir bir belirteç olarak PLO’nun kolorektal bölge kanserlerindeki karaciğer metastazını ve lenf nodu pozitifliğini öngörmede kullanılabileceği kanaatindeyiz.

Anahtar Kelimeler:

Platelet, lenfosit, kolon karsinomu, karaciğer metastazı

Giriş

Kolorektal kanser genel olarak tüm dünyada 3. sıklıkta görülen kanserdir. 1990 sonrası kolon kanserine bağlı mortalite oranları azalsa da hala üçüncü sıklıkta mortalite nedenidir.^1,2 Mortalite oranlarının azalmasında, başta kolonoskopi olmak üzere tarama testlerinin yaygın kullanılması ve saptanan premalign poliplerin çıkartılması ve lokal ileri evre tümörlerde neoadjuvan kemoradyoterapi protokollerinin efektif ve yaygın kullanımı önemli rol oynamıştır.³ Tanı anında kolorektal kanserlerin %20’sinde uzak metastaz saptanmakta, buna ek olarak evre 4 kolorektal kanserlerde en iyi palyatif tedavi altında bile ortalama yaşam süresi 6-8 ay olarak değişmektedir.⁴

Enflamasyon ve kanser arasındaki ilişki 19. yüzyılda Rudolph Virchow tarafından tanımlandığından beri yapılan çalışmalar enflamasyonun tümör gelişimi, ilerlemesi ve tedaviye yanıt üzerindeki geniş ve önemli etkilerini göstermiştir.⁵ Bununla birlikte birçok kanser enfeksiyon, kronik irritasyon ve enflamasyon zemininden gelişmiştir.6 Bugüne kadar birçok biyokimyasal parametrenin kolorektal kanserdeki klinik etkisi araştırılmış olsa da, bu testlerin yüksek maliyeti, standardizasyonun eksikliği ve yaygın kullanıma uygun olmaması rutin klinik kullanımlarını sınırlandırmıştır.7

Periferik kanda en çok bakılan parametrelerden platelet ve lenfosit değerleri ucuz ve rutin kullanıma uygun olup en çok bakılan enflamasyon belirteçleridir. Platelet-lenfosit oranı (PLO) kolorektal kanser dahil olmak üzere birçok kanserde kötü prognoz ile ilişkilendirilmiştir.^6,8,9 Çalışmalar PLO’nun kolon kanserinde farklı evrelerdeki değişimi, prognostik etkisi, kemoterapiye cevap, rekürrens zamanı üzerindeki etkisi üzerine yoğunlaşmıştır.^{4,5,6,7,8,9,10}

Çalışmamızda kolorektal bölge cerrahisi uygulanan hastalarda başvuru anında bakılan PLO’nun karaciğer metastazını ve lenf nodu pozitifliğini öngörebilmedeki etkisini saptamayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı alınmasını takiben (Onay no: 80576354-050-99/87), hastanelerimiz genel cerrahi klinikleri ve acil servislerine Mart 2010 ve Eylül 2016 tarihleri arasında karın ağrısı, gaz, gaita çıkaramama ve gaitada kanama şikayetleri ile başvurarak yapılan incelemeler sonucu kolorektal kanser tanısı konularak operasyona alınan hastaların dosya kayıtları retrospektif olarak incelendi. Dosya kayıtlarından yaş, cinsiyet, ek hastalık anamnezleri, preoperatif başvuru anında bakılan PLO, intraoperatif bulgular ve postoperatif tümör-lenf nodu tutulumu ve metastaz varlığını esas alan tümör-nod-metastaz (TNM) evrelemesine göre histopatoloji raporları kaydedildi. PLO tam kan sayımından ölçüldü. Hematolojik analizlerde, Beckman Coulter R Gen-S System® (Beckman Coulter Diagnostic System Laboratories, Inc., Teksas, ABD) cihazı kullanıldı. Hastalar, karaciğer metastazı saptananlar grup 1a ve saptanmayanlar grup 1b ve lenf nodu pozitifliği olanlar 2a ve olmayanlar 2b olarak 2 gruba ayrıldı.

Hematolojik hastalığı ve son bir hafta içinde aktif enfeksiyon varlığı olan, dosya kayıtlarına ulaşılamayan ve son 10 günde kan transfüzyon öyküsü olan 35 hasta çalışma dışı bırakıldı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için Windows için SPSS 22 paket programı kullanıldı (Chicago, Illinois, ABD). Devamlı değişkenlerin normal dağılıp dağılmadığı Kolmogorov-Smirnov testiyle belirlendi. Tanımlayıcı istatistikler kullanım yerine ve uygunluğuna göre devamlı değişkenler, ortalama ± standart sapma veya medyan veya aralık olarak raporlandı. Kategorik değişkenler ise olgu raporu ve oranlar ile ifade edildi. Gruplar arasındaki farklılıklar ortalama değerler için student’s t-testi ile, medyan değerler için ise Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler için Pearson’un ki-kare testi uygulandı. Sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer (PPD), negatif prediktif değer (NPD) ROC curve analizi ile karşılaştırıldı. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen 152 hastada erkek/kadın oranı 1,53 idi. Tümörlü kolon segmenti en sık rektosigmoid bölge olarak tespit edildi (%73,7). Sekiz hastada ailesel kolorektal bölge kanseri öyküsü varken, 66 hastada komorbid hastalık anamnezi tespit edildi. Postoperatif 30 günlük dönemde sekiz hastada (%5,3) pulmoner emboli, anastomoz kaçağı ve komorbid hastalıklara bağlı erken mortalite gözlendi. Hastaların 31’inde intraoperatif dönemde karaciğer metastazı ile uyumlu kitle lezyonu saptanarak metastazektomi uygulandı ve histopatoloji ile adenokarsinom metastazı olduğu korele edildi. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1 ve 2’de verilmiştir.

Gruplar arası cinsiyet ve yaş dağılımları incelendiğinde; hem cinsiyet hem de yaş dağılımlarının homojen olduğu gözlendi (p=0,357 ve p=0,240) (Tablo 3). Tümörlü kolon segmentleri araştırıldığında; karaciğer metastazı üzerine yerleşim yeri özelliğinin etki etmediği gözlendi (p=0,596).

PLO’nun gruplar arası karşılaştırmasında, metastaz saptanan grupta PLO değerinin 232,4 (79,4-837,5) ile, non-metastatik hasta grubundaki 159,7 (57,4-289,3) değerinden anlamlı şekilde daha yüksek olduğu tespit edildi (p<0,001). Gruplar arası dağılım grafiği Şekil 1’de verilmiştir.

PLO’nun karaciğer metastazını öngörmede ROC curve eğrisi ile tespit edilen 194,7 cut-off değeri baz alındığında, %74,2 sensitivite, %72,7 spesifite, %91,7 NPD ve %41,1 PPD’nin olduğu tespit edildi (Şekil 2).

PLO’nun gruplar arası karşılaştırmasında, lenf nodu pozitifliği saptanan grupta PLO değeri, anlamlı şekilde yüksekti (p<0,001) (Şekil 3).

PLO’nun lenf nodu pozitifliğini öngörmede ROC curve eğrisi ile tespit edilen 163,95 cut-off değeri baz alındığında, %56,8 sensitivite, %56,3 spesifite, %53,3 NPD ve %59,7 PPD’nin olduğu tespit edildi (Şekil 4).

Tartışma

Kolon kanserinin karaciğer metastazları önemli bir klinik problem teşkil etmektedir.¹¹ Kolon lenfatik drenajı daha çok portal ven yoluyla olduğu için ilk metastaz yerleri sırayla rejyonel lenf nodları, karaciğer, akciğer ve peritondur.¹² Karaciğer metastazlı kolon kanseri olgularında tedavi seçenekleri arasında adjuvan kemoterapi protokollerine ek olarak cerrahi rezeksiyon, lokal tömör ablasyonu, radyo frekans ablasyonu, rejyonel intraarteriyal kemoterapi, kemoembolizasyon ve radyoterapi bulunmaktadır. Bu yöntemlerden sadece cerrahinin yaşam süresini uzattığı bildirilmiştir. Bu nedenle son yıllarda gelişen cerrahi teknikler ve teknolojinin de etkisiyle karaciğer metastazlı olgularda operabilite kriterleri genişletilmiştir.^11,13

Biz de bu çalışmamızda önceki çalışmalardan farklı olarak PLO’nun kanserdeki prognostik etkisinin yanı sıra, kolon kanseri tanısı konan hastalarda ilk bakılan preoperatif PLO’nun hastalarda postoperatif patoloji raporuyla tasdik edilen karaciğer metastazlarını ve lenf nodu pozitifliğini öngörebilmedeki etkisini saptamayı amaçladık. Çalışmamızın retrospektif olması, hasta sayısının nispeten az olması çalışmamızın temel kısıtlılıkları arasında yer almaktadır.

Plateletler hemostaz ve trombozda önemli rol oynar. Ayrıca tümör hücrelerinin büyüme, yayılma ve yeni damar oluşumu süreçlerine pozitif etki eder. Ayrıca tümörün agrege ettiği plateletler kanser ilişkili tromboza yol açar. Plateletlerden başlıca salgılanan ve tümörün büyümesine yol açan, platelet türevli büyüme faktörü ve doku büyüme faktörü de tümörün büyümesine yol açar.5,14 Birçok çalışmada PLO’nun anlamlı yüksekliği birçok kanser türünde kötü prognozla ilişkilendirilmiştir.^14,15,16,17

Hastaların demografik özellikleri incelendiğinde, erkek-kadın oranı literatürle uyumlu olarak erkek lehine ön plandaydı. Yine literatürle uyumlu olarak en sık gözüken tümörlü kolon segmenti rektosigmoid bölgede idi.1 Sekiz hastada ailesel kolorektal bölge kanseri öyküsü varken, 66 hastada komorbid hastalık anamnezi tespit edildi. Postoperatif 30 günlük dönemde sekiz hastada (%5,3) pulmoner emboli, anastomoz kaçağı ve komorbid hastalıklara bağlı erken mortalite gözlendi. İntraoperatif olarak karaciğer metastazı saptanan hastaların oranı literatürle uyumlu olarak %20,3 seviyesindeydi.⁴

Gruplar arası cinsiyet ve yaş dağılımları incelendiğinde; hem cinsiyet hem de yaş dağılımlarının homojen olduğu gözlendi (p=0,357 ve p=0,240). Literatüre bakıldığında erkeklerde, kadınlara göre mortalitenin %25 oranında fazla olduğu, kadınlarda ise kolorektal kanserlerin daha proksimal yerleşimli olduğu gösterilmiştir.¹⁸

Çalışmada tümörlü kolon segmentleri araştırıldığında; karaciğer metastazı üzerine yerleşim yeri özelliğinin etki etmediği gözlendi (p=0,596). Literatürde de bu konuda bir bulguya rastlamadık.

PLO’nun gruplar arası karşılaştırmasında, metastaz saptanan grupta PLO değerinin 232,4 (79,4-837,5) ile non-metastatik hasta grubundaki 159,7 (57,4-289,3) değerinden anlamlı şekilde daha yüksek olduğu tespit edildi (p<0,001). Bu durum, tümör yükü ile PLO’nun ilişkisini göstermesi açısından önemlidir. Literatürde birçok çalışmada, PLO’nun artan sayısal miktarının başta kolorektal kanserde kötü prognoz işareti olduğu gösterilmiştir. Malign solid tümörlerin salgıladığı sitokinlerin indüklediği hiperkoagülabilite reaktif trombositoz oluşturur. Bununla birlikte özellikle interlökin-6, kemik iliğinde megakaryositlerin platelete dönüşümüne öncülük eder. Aynı şekilde, platelet ilişkili enflamatuvar reaksiyonların artışı, görece azalan lenfositlerin yokluğuyla azalan antitümör yanıtı, dolaşan aktif plateletlerden salgılanan çeşitli epitelyal, endotelyal büyüme faktörlerinin yol açtığı tümöral büyüme ve yayılım önemli faktörlerdir.^{4,5,6,7,8,9,10}

Yaş, cinsiyet ve komorbid hastalıkların ortak etkisi incelendiğinde ise, PLO değerinin bakılan bu üç parametreden bağımsız olarak karaciğer metastazlı hastalarda anlamlı şekilde yüksek olduğu saptandı (p<0,001). Kolon kanserinde en önemli prognostik belirteç hastalığın evresi iken, preoperatif olarak saptanan bir karaciğer metastazı hastalığı ileri evreye taşımakta; rezektabl olgularda bile ortalama 5 yıllık sağkalımı da %35-58 oranlarında tutmaktadır. Yapılan prognostik çalışmaların yanı sıra, PLO’nun anlamlı artışı kolorektal kanserin artan evrelerinde de anlamlı oranda yüksek bulunmuş, TNM evrelemesinin T basamağını anlamlı ölçüde etkilemiştir.⁹ Bir başka çalışmada, cerrahi tedavi sonrası artan PLO değerinin evre 2 ve 3 hastalarda hastalık rekürrensini istatistiksel olarak anlamlı oranda gösterebildiği bildirilmiştir.⁷ Yine PLO’nun kolorektal kanserlerde bir başka kullanımı kemoterapiye yanıtın değerlendirilmesidir. Wu ve ark.¹⁰, metastatik kolorektal kanser hastalarıyla yaptıkları çalışmada kemoterapiye yanıt değerlendirmesinde PLO değerinin normale dönmesini iyi bir prognoz belirtisi olarak bildirmişlerdir.

Kolorektal kanserlerin karaciğer metastazlarını değerlendiren ve PLO’yu inceleyen literatürde sadece bir çalışma yer almaktadır. Bu çalışma sonucunda, PLO neoadjuvan kemoterapi sonrası küratif karaciğer rezeksiyonu yapılan ve yalnız karaciğer metastazı olan kolorektal kanser olgularında, genel sağkalımı ve hastalıksız sağkalımı göstermede anlamlı ve bağımsız bir faktör olarak bulunmuştur. Bunun yanında, bu olgularda kötü bir belirteç olarak PLO’nun preoperatif değeri nötrofil-lenfosit oranından (NLO) üstün bulunmuştur.¹⁹

Çalışmamızda baktığımız bir diğer parametre olan lenf nodu pozitivitesi de istatistiksek olarak yüksek PLO değeri olan hastalarda tutulumu öngörebilmiştir. Ancak bu oran çalışmamızda saptadığımız, PLO’nun karaciğer metastazını öngörebilen sensitivite ve spesifitesi kadar anlamlı yüksek değildir. Literatüre baktığımızda PLO’nun kolon kanserindeki lenf nodu tutulumunu öngören bir çalışmaya rastlamadık. Ancak Özgehan ve ark.’nın²⁰kolon kanserindeki tümör evrelemesinde NLO’nun etkisini incelediği çalışmada, NLO lenf nodu pozitifliği saptanan hastalarda anlamlı oranda yüksek bulunmuştur. Bu durum NLO gibi bir enflamatuvar belirteç olan PLO’nun önemini göstermesi bakımından önemlidir.

2015 yılında Çakmur ve ark.’nın²¹ Kuzeydoğu Anadolu Bölgesi’nde yaptıkları çalışma sonucunda, kolorektal olguların ülkemizde literatürün aksine geç olarak tanı aldıkları ifade edilmiştir. Tarama testlerinin özellikle koruyucu sağlık hizmetleri bağlamında önemine vurgu yapılmıştır.²¹ Çalışmamızın sonuçları ışığında da bu veri yeniden değerlendirildiğinde, PLO’nun ucuz, kolay uygulanabilen, evrensel, invazif olmayan bir belirteç olarak yeni tanı konan kolorektal kanser olgularındaki karaciğer metastazlarını öngörmede kullanılabileceği kanaatindeyiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Etik kurul onayı Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan alınmıştır (Onay no: 80576354-050-99/87, Tarih: 11.01.2017).

Hasta Onayı: Çalışma retrospektif dizayn edilmiştir, bununla birlikte hastalardan cerrahi onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: T.A., A.C.Y., Konsept: T.A., Dizayn: T.A., Veri Toplama veya İşleme: T.A., A.C.Y., Analiz veya Yorumlama: T.A., A.C.Y., Literatür Arama: T.A., A.C.Y., Yazan: T.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin 2016;66:7-30.

Ryerson AB, Eheman CR, Altekruse SF, Ward JW, Jemal A, Sherman RL, Henley SJ, Holtzman D, Lake A, Noone AM, Anderson RN, Ma J, Ly KN, Cronin KA, Penberthy L, Kohler BA. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975-2012, featuring the increasing incidence of liver cancer. Cancer 2016;122:1312-1337.

Lee BY, Sonnenberg A. Time trends of mortality from colorectal cancer in the United States: a birth-cohort analysis. JAMA Intern Med 2013;173:1148-1150.

Maeda K, Shibutani M, Otani H, Nagahara H, Ikeya T, Iseki Y, Tanaka H, Muguruma K, Hirakawa K. Inflammation-based factors and prognosis in patients with colorectal cancer. World J Gastrointest Oncol 2015;7:111-117.

Zou ZY, Liu HL, Ning N, Li SY, DU XH, Li R. Clinical significance of pre-operative neutrophil lymphocyte ratio and platelet lymphocyte ratio as prognostic factors for patients with colorectal cancer. Oncol Lett 2016;11:2241-2248.

Mahsuni Sevinc M, Riza Gunduz U, Kinaci E, Armagan Aydin A, Bayrak S, Umar Gursu R, Gunduz S. Preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet- to-lymphocyte ratio as new prognostic factors for patients with colorectal cancer. J BUON 2016;21:1153-1157.

Szkandera J, Pichler M, Absenger G, Stotz M, Arminger F, Weissmueller M, Schaberl-Moser R, Samonigg H, Kornprat P, Stojakovic T, Avian A, Gerger A. The elevated preoperative platelet to lymphocyte ratio predicts decreased time to recurrence in colon cancer patients. Am J Surg 2014;208:210-214.

Min GT, Wang YH, Yao N, Zhao JM, Wang J, Wang HP, Chen W, Deng SJ, Li YM. The prognostic role of pretreatment platelet-to-lymphocyte ratio as predictors in patients with colorectal cancer: a meta-analysis. Biomark Med 2017;11:87-97.

Jia J, Zheng X, Chen Y, Wang L, Lin L, Ye X, Chen Y, Chen D, Dettke M. Stage-dependent changes of preoperative neutrophil to lymphocyte ratio and platelet to lymphocyte ratio in colorectal cancer. Tumour Biol 2015;36:9319-9325.

Wu Y, Li C, Zhao J, Yang L, Liu F, Zheng H, Wang Z, Xu Y. Neutrophil-to-lymphocyte and platelet-to-lymphocyte ratios predict chemotherapy outcomes and prognosis in patients with colorectal cancer and synchronous liver metastasis. World J Surg Oncol 2016;14:289.

Khatri VP, Petrelli NJ, Belghiti J. Extending the frontiers of surgical therapy for hepatic colorectal metastases: is there a limit? J Clin Oncol 2005;23:8490-8499.

Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2016. CA Cancer J Clin 2016;66:7-30.

Kopetz S, Chang GJ, Overman MJ, Eng C, Sargent DJ, Larson DW, Grothey A, Vauthey JN, Nagorney DM, McWilliams RR. Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy. J Clin Oncol 2009;27:3677-3683.

Yodying H, Matsuda A, Miyashita M, Matsumoto S, Sakurazawa N, Yamada M, Uchida E. Prognostic Significance of Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and Platelet-to-Lymphocyte Ratio in Oncologic Outcomes of Esophageal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Surg Oncol 2016;23:646-654.

Song W, Wang K, Zhong FP, Fan YW, Peng L, Zou SB. Clinicopathological and prognostic significance of platelet-to-lymphocyte ratio in patients with hepatocellular carcinoma. Oncotarget 2016;7:81830-81838.

Xu Z, Xu W, Cheng H, Shen W, Ying J, Cheng F, Xu W. The Prognostic Role of the Platelet-Lymphocytes Ratio in Gastric Cancer: A Meta-Analysis. PLoS One 2016;11:e0163719.

Chen L, Zhang F, Sheng XG, Zhang SQ, Chen YT, Liu BW. Peripheral platelet/lymphocyte ratio predicts lymph node metastasis and acts as a superior prognostic factor for cervical cancer when combined with neutrophil: Lymphocyte. Medicine (Baltimore) 2016;95:e4381.

Schoenfeld P, Cash B, Flood A, Dobhan R, Eastone J, Coyle W, Kikendall JW, Kim HM, Weiss DG, Emory T, Schatzkin A, Lieberman D; CONCeRN Study Investigators. Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. N Engl J Med 2005;352:2061-2068.

Neofytou K, Smyth EC, Giakoustidis A, Khan AZ, Cunningham D, Mudan S. Elevated platelet to lymphocyte ratio predicts poor prognosis after hepatectomy for liver-only colorectal metastases, and it is superior to neutrophil to lymphocyte ratio as an adverse prognostic factor. Med Oncol 2014;31:239.

Özgehan G, Kahramanca Ş, Kaya İO, Bilgen K, Bostanci H, Güzel H, Küçükpinar T, Kargici H. Neutrophil-lymphocyte ratio as a predictive factor for tumor staging in colorectal cancer. Turk J Med Sci 2014;44:365-368.

Çakmur H, Anuk T, Önder T, Güven H, Neşet K. Kuzey-Doğu Anadolu Bölgesinde Görülen Kolorektal Kanserlerin Özellikleri. Turk J Colorectal Dis 2015;25:21-27.

Platelet-Lenfosit Oranının Kolon Kanserli Hastalarda Karaciğer Metastazını ve Lenf Nodu Pozitifliğini Öngörebilmedeki Klinik Etkisi