ÖZET

Amaç:

Pilonidal sinüs hastalığının asemptomatik, kronik fistülizan ve nüks formlarında bir tedavi şekli oturmuş olmakla birlikte apseli başvuran hastalarda nihai tedavinin ne zaman yapılması gerektiği konusunda fikir birliği yoktur. Bu çalışmamızda unroofing-curettage yapılan pilonidal apseli hastalarda iyileşmeyi hızlandırmak için kullanılan “elektrik enerjisi gerektirmeyen negatif basınç yardımlı yara pansumanını” sunmayı amaçladık.

Yöntem:

Kliniğimizde Haziran-Aralık 2015 tarihleri arasında pilonidal apse ile başvuran ve “unroofing-curettage ve sekonder iyileşme” ile birlikte “elektrik enerjisi gerektirmeyen negatif basınç yardımlı yara pansumanı” yapılan beş hastanın verileri çalışmaya alındı. Hastaların yaşı, cinsiyeti, tedavi süreleri, komplikasyonlar ve nüks oranları incelendi. Apse ile başvuran hastalara lokal anestezi altında drenaj işlemi yapıldıktan sonra unroofing-curettage yapıldı. Açık kalan alana ilk 3 uygulama 48 saatte bir, sonraki uygulamalar ise 72 saatte bir olmak üzere “Nanova™ Therapy System” kullanılarak pansuman yapıldı.

Bulgular:

Olgu sayısı az olduğu için hastalar tek tek incelendi. Hastaların yaş ortalaması 33 yıl (28-38 yıl) olup tüm hastalar erkekti. Hastaların anamnezinde daha önce pilonidal sinüs öyküsü yoktu. Bir hastaya 3, üç hastaya 4 ve bir hastaya da 5 kez uygulandı. Ortalama uygulama sayısı 4 olarak saptandı. Sadece bir hastada komplikasyon olarak kanama gelişti. Ortalama iyileşme süresi 22,2±6,26 (16-32) gündü. Ortalama takip süresi 20,8±3,34 (16-24) ay olup bu süre zarfında nüks saptanmadı.

Sonuç:

Anahtar Kelimeler:

Pilonidal sinüs, apse, pansuman

Giriş

Pilonidal sinüs ilk olarak 1833 yılında Herbert Mayo tarafından bir kadın hastada sakrokoksigeal bölgede kıl içeren sinüs olarak tarif edilmiştir. Daha sonra 1880 yılında Hodges Latince kıl anlamına gelen “pilus” ve yuva anlamına gelen “nidus” kelimelerini birleştirerek “pilonidal” kelimesini kullanmıştır. Hastalık genç erişkin yaştaki erkek popülasyonda daha sık görülmektedir. Apseli ve ağrılı akıntıdan, asemptomatik forma kadar yaygın bir şikayet ağına neden olabilir.^1,2,3

Semptomlara göre sınıflandırıldığında; 1) asemptomatik 2) akut pilonidal apseli, 3) kronik fistülizan form, ve 4) nüks tipler olmak üzere klinikte dört şekilde karşımıza çıkabilir. Klinikte en çok karşılaştığımız tablo kronik fistülizan form olmakla birlikte akut apseli olanlar da göz ardı edilemeyecek düzeydedir. Birçoğumuz poliklinik şartlarında lokal anestezi altında bu apseleri boşaltmakta ve akıbetini takip etmemekteyiz. Aslında iyi bir anamnez alındığında kronik fistülizan form ile başvuran hastaların birçoğunda şiddetli ya da hafif bir apse öyküsü mevcuttur.^4,5

Asemptomatik, kronik fistülizan ve nüks formlarında bir tedavi şekli oturmuş olmakla birlikte apseli başvuran hastalarda nihai tedavinin ne zaman yapılması gerektiği konusunda fikir birliği yoktur. Daha önceki çalışmalarımızda apse ile başvuran hastalarda “unroofing-curettage ve sekonder iyileşme” ile “antibiyoterapi sonrası flep” yöntemlerini karşılaştırmış ve antibiyoterapi sonrası flep yöntemlerinin özellikle tedavi süresinin daha kısa olması nedeniyle tercih edilebileceğini bildirmiştik.⁴ Bu çalışmamızda ise unroofing-curettage yapılan hastalarda iyileşmeyi hızlandırmak için kullanılan “elektrik enerjisi gerektirmeyen negatif basınç yardımlı yara pansumanını” sunmayı amaçladık. Bu sistem elektrik enerjisi gerektirmeyen, el pompası yardımı ile negatif basınç uygulayan yara pansumanıdır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma retrospektif klinik bir çalışma olması nedeni ile etik kurul kararı alınmasına gerek duyulmamıştır. Ancak hastane yönetiminden verilerin kullanılması için gerekli izin alınmıştır. Yapılan cerrahi müdahale için ve sonraki bakım için hastalara aydınlatılmış onam formu onaylatılarak gerekli bilgilendirme yapılmış, verilerinin kullanılması için gerekli izinler alınmıştır.

Apse ile başvuran hastalara lokal anestezi altında drenaj işlemi yapıldıktan sonra unroofing-curettage yapıldı. Açık kalan alana ilk 3 uygulama 48 saatte bir, sonraki uygulamalar ise 72 saatte bir olmak üzere “Nanova^™ Therapy System” kullanılarak pansuman yapıldı.

Hastalara lokal anestezi altında sinüs ağzından stile teli girilerek apsenin fistülize olduğu alandan çıkarıldı ve apse drene edilerek sinüs traktının çatısı açıldı (Resim 1, 2). Açılan alan iyi bir şekilde debride edildikten sonra hemostaz sağlandı. Daha sonra “Nanova^™ Therapy System”in kapama sistemi kullanılarak yara kapatıldı (Resim 3, 4). Ardından el yardımlı elektrik enerjisi gerektirmeyen vakum sağlayan ünite bağlandı ve hasta ilk 3 uygulamada 48 saatte bir, daha sonra 72 saatte bir kontrole gelmek üzere taburcu edildi (Resim 5, 6, 7, 8). Yaranın pansuman ihtiyacı kalmayan hastalar iyileşmiş olarak kabul edildi.

Bulgular

Olgu sayısı az olduğu için hastalar tek tek incelendi. Hastaların yaş ortalaması 33 yıl (28-38 yıl) olup tüm hastalar erkekti. Hastaların anamnezinde daha önce pilonidal sinüs öyküsü yoktu. Bir hastaya 3, üç hastaya 4 ve bir hastaya da 5 kez uygulandı. Ortalama uygulama sayısı 4 olarak saptandı. Sadece bir hastada komplikasyon olarak kanama gelişti. Sütüre edilerek kanama kontrolü sağlandı. Ortalama iyileşme süresi 22,2±6,26 (16-32) gündü. Ortalama takip süresi 20,8±3,34 (16-24) ay olup bu süre zarfında nüks saptanmadı (Tablo 1).

Tartışma

Akut pilonidal apseli hastaların ne zaman ve ne şekilde tedavi edilmeleri gerektiği hala tartışmalıdır. Literatürde bu olguların bir kısmının drenaj sonrası ilerleyen zamanlarda kronikleşmediğini ve bu nedenle hepsine drenaj sırasında nihai tedavi yapılmamasını savunan yazılar olduğu gibi, drenaj-antibiyoterapi sonrası flep yöntemleri veya “unroofing-curettage sonrası sekonder iyileşme” gibi yöntemler tariflenmiştir.^4,5,6

2013 yılında Amerikan Kolon ve Rektum Cerrahlar Birliği tarafından yayınlanmış olan pilonidal hastalıkta tedavi yönetimi kılavuzuna göre, akut apseli olgularda primer veya rekürren olup olmadığına bakılmaksızın insizyon ve drenaj ile tedavi edilmesi gerekliliği 1B öneri derecesinde önerilmiştir.⁷ İtalyan Kolorektal Cerrahlar Birliği de yayınladığı kılavuzda drenajın önemini vurgulamış, apselerde lateral insizyonun iyileşme süresini kısaltabileceğini bildirmiştir.⁸ Drenajın bu kadar önemli olduğu bir durumda daha etkili drenaj yöntemleri ile ilgili arayışlar sürmektedir. Javed ve ark.⁹ yeni bir endoskopik teknikle pilonidal apseyi tedavi ettikleri çalışmada, bu yöntem ile konvansiyonel insizyon ve drenaj tekniğine göre istatistiksel anlamlı bulunan daha iyi yara iyileşme süresi ve daha iyi işe dönüş süresi sonuçlarını bildirmişlerdir.

Khalil ve ark.¹⁰ acil departmanında düşük negatif basınç kullanarak apseyi lokal anestezik ajan ile aspirasyon ve enjeksiyon yöntemi ile drene ettikleri çalışmada apse kavitesi içerisindeki basıncı hiç artırmadan, kaviteyi büyütmeden hastanın duyduğu ağrıyı minimalize ederek minimal invaziv yöntemleri ile pilonidal apsenin tedavi edilebilirliğini sunmaktadırlar.¹⁰ Apse kavitesinin negatif basınç yardımlı yara bakımının, apse kavitesinin basıncını düşük seviyede tutarak, hasta konforunu arttırarak, hastanın duymakta olduğu ağrıyı minimize ederek daha etkili bir tedavi sağladığını söylemek mümkündür.

Negatif basınç yardımlı yara bakım yönetimi yaklaşık 50 yıldır kullanılmaktadır. Özellikle son yıllarda gelişmiş teknolojileri ile bu yöntemler günlük pratiğimizde daha çok kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntemlerde yarada emme-drenaj (vakum) sağlanır. Vakum ortamı yarada biriken sıvıyı etkili bir şekilde boşaltır ve drenaj sağlamış olur. Bu sistemlerde özellikli yara örtüsü ve bir bağlantı tüpü ile genellikle elektrikli pompa kullanılarak yaraya sürekli ya da aralıklı kontrollü subatmosferik basınç uygulanmış olur. Bu yöntemlerin yaradaki bakteri sayısını azalttığı, iyileşme süresini kısalttığı ve immün yanıtı normale çevirdiği belirtilmiştir. Lokal kan akımında artış sağlar, periferden yaranın merkezine doğru kontraksiyona neden olur.¹¹

Çalışmamızda elektrik enerjisine ihtiyaç duymayan el pompası yardımı ile negatif basınç uygulayan yara pansumanı kullanılmıştır. Hasta sayısı az olduğundan istatistiki bir karşılaştırma yapılamamıştır. Ancak daha önceki çalışmalarımıza kıyasla sekonder iyileşmeye bıraktığımız hastalarda vakum destekli pansumanın iyileşme süresini kısalttığını tespit ettik. Önceki çalışmalarda 34,7±3,3 gün olarak verilen iyileşme süreleri çalışmamızda 22,2±6,26 gün olarak bulundu.⁴ Ortalama takip süresi 20,8±3,34 (16-24) ay olup bu süre zarfında nüks saptanmadı. Ancak olgu sayısındaki kısıtlılıktan dolayı bu veri yeterli değildir.

Retrospektif olarak yapılan bir çalışmada; sekonder iyileşmeye bırakılan pilonidal sinüs hastalarında günlük pansuman yapımı ile negatif basınç yardımlı pansuman karşılaştırılmış ve negatif basınçlı pansuman uygulanan hastalarda iyileşme süresinin daha kısa olduğu tespit edilmiştir.¹²

Kullandığımız bu vakumlu pansuman yöntemi, düşük veya orta eksudalı akut ve kronik yüzeysel yaraların tedavisi için tasarlanmış, negatif basıncın iyileştirme gücünü gelişmiş yara örtülerinin uygulama kolaylığı ile birleştiren bir terapi sistemidir. Set kapama yöntemi ve vakum oluşturan terapi ünitesinden oluşmaktadır. Negatif basıncın iyileştirme gücünü, gelişmiş yara örtülerinin kullanım kolaylığı ile birleştirir. Bu yöntem etkin eksuda yönetimi, maksimum sızdırmazlık ve minimal maserasyon sağlar. Hızlı iyileşme sağlar. Taşınabilir ve sessizdir, şarjsızdır, elektronik cihaz ve alarm bulundurmaz. Kullanımı kolaydır.

Sonuç olarak, tüm olgularda olmasa bile, özellikle drenaj esnasında nihai tedavisini olmak isteyen ve görece daha hızlı normal hayatına dönmek isteyen pilonidal apseli hastalarda “unroofing-curettage ve sekonder iyileşme” ile birlikte “elektrik enerjisi gerektirmeyen negatif basınç yardımlı yara pansumanı” uygulanabilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma retrospektif klinik bir çalışma olması nedeni ile etik kurul kararı alınmasına gerek duyulmamıştır. Ancak hastane yönetiminden verilerin kullanılması için gerekli izin alınmıştır.

Hasta Onayı: Yapılan cerrahi müdahale için ve sonraki bakım için hastalara aydınlatılmış onam formu onaylatılarak gerekli bilgilendirme yapılmış, verilerinin kullanılması için gerekli izinler alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: B.H.K., A.A., Konsept: B.H.K., M.G., Y.S.İ., A.A., Dizayn: B.H.K., M.G., Y.S.İ., A.A., Veri Toplama veya İşleme: B.H.K., A.A., Analiz veya Yorumlama: M.G., Y.S.İ., Literatür Arama: M.G., A.A., Yazan: B.H.K., M.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır. Kullanılan “elektrik enerjisi gerektirmeyen negatif basınç yardımlı yara pansumanı” malzemesi hastanemiz sarf malzemesi olup hasta başı temin edilmiştir.

Kaynaklar

Mayo OH. Observations on Injuries and Diseases of the Rectum. London; Burgess and Hill. 1833.

Khanna A, Rombeau JL. Pilonidal disease. Clin Colon Rectal Surg 2011;24:46-53.

Kanat BH, Sözen S. Disease that should be remembered: Sacrococcygeal pilonidal sinus disease and short history. World J Clin Cases 201;3:876-879.

Kanat BH, Bozan MB, Yazar FM, Yur M, Erol F, Özkan Z, Emir S, Urfalıoğlu A. Comparison of early surgery (unroofing-curettage) and elective surgery (Karydakis flap technique) in pilonidal sinus abscess cases. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2014;20:366-370.

İşgör A. Pilonidal Hastalık. ANKEM Derg 2011;25:117-120.

Fahrni GT, Vuille-Dit-Bille RN, Leu S, Meuli M, Staerkle RF, Fink L, Dinçler S, Muff BS. Five-year Follow-up and Recurrence Rates Following Surgery for Acute and Chronic Pilonidal Disease: A Survey of 421 Cases. Wounds 2016;28:20-26.

Steele SR, Perry WB, Mills S, Buie WD; Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for the management of pilonidal disease. Dis Colon Rectum 2013;56:1021-1027.

Segre D, Pozzo M, Perinotti R, Roche B; Italian Society of Colorectal Surgery. The treatment of pilonidal disease: guidelines of the Italian Society of Colorectal Surgery (SICCR). Tech Coloproctol 2015;19:607-613.

Javed MA, Fowler H, Jain Y, Singh S, Scott M, Rajaganeshan R. Comparison of conventional incision and drainage for pilonidal abscess versus novel endoscopic pilonidal abscess treatment (EPAT). Tech Coloproctol 2016;20:871-873.

Khalil PN, Brand D, Siebeck M, Hallfeldt K, Mutschler W, Kanz KG. Aspiration and injection-based technique for incision and drainage of a sacrococcygeal pilonidal abscess. J Emerg Med 2009;36:60-63.

Muhammed Y, Hasan, Rachel Teo, Aziz Nather. Negative-pressure wound therapy for management of diabetic foot wounds: a review of the mechanism of action, clinical applications, and recent developments. Diabet Foot Ankle 2015;6:27618.

Danne J, Gwini S, McKenzie D, Danne P. A Retrospective Study of Pilonidal Sinus Healing by Secondary Intention Using Negative Pressure Wound Therapy Versus Alginate or Gauze Dressings. Ostomy Wound Manage 2017;63:47-53.