ÖZET

Sonuç:

Laparoskopik apendektomide apendiks güdüğünün daha önce yapılan araştırmalarda poliglaktin veya ipek sütür kullanılarak manuel olarak kapatılmasının güvenilirliği araştırılmıştır. Bu çalışmada ise, polipropilen sütür kullanılarak yapılan laparoskopik apendektomide apendiks güdüğünün manuel kapatılmasının bazı sınırlamalar olmakla birlikte güvenilir olduğu görüldü.

Bulgular:

Hastaların ortalama yaşı 31±2 idi. Çalışmada 16 kadın, 9 erkek mevcuttu. On yedi hasta ASA I, altı hasta ASA II, iki hasta ASA III idi. Sigara kullanım oranı %30 idi. Operasyon süresi ortalama 35 dakika iken hastanede kalış süresi ortalama 1,4 gün idi. Yirmi beş hastanın ikisi perfore apandisitti (%14), geri kalanlarda ise perforasyon tespit edilmedi (%86). İki hastada perforasyon olmasına rağmen hiçbir hastada açığa dönüş olmadı. Postoperatif komplikasyon olarak bir hastada yara yeri enfeksiyonu ve bir hastada ise deri altı amfizem gelişti. Takip süresi tüm hastalar için 14 gün olmuştur.

Yöntem:

Çalışma için Ağustos 2016-Ekim 2016 tarihleri arasında Erciş Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde laparoskopik apendektomi yapılan 25 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Ameliyat esnasında apendiks güdüğü bütün hastalarda polipropilen sütür ile ekstrakorporal düğüm tekniği kullanılarak bağlandı. Hastalar yaş, cinsiyet, Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) skoru, sigara kullanımı, operasyon süresi, hastanede kalış süresi, açık yönteme dönüş oranları, postoperatif komplikasyonlar, takip süreleri gözden geçirildi. Hastalar deri sütürleri alınana kadar takip edildi.

Amaç:

Bu çalışmada laparoskopik apendektomide apendiks güdüğünün polipropilen ile yapılan manuel düğüm kullanılarak kapatılmasının sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 

Anahtar Kelimeler:

Akut apandisit, laparoskopik apendektomi, manuel düğüm, polipropilen

Giriş

Akut apandisit, en yaygın abdominal acil cerrahi prosedür gerektiren patolojidir. Tedavisinde hala açık apendektomi altın standart yaklaşımdır. Açık apendektomiye alternatif olarak Semm¹ilk kez 1983 yılında laparoskopik apendektomiyi tariflemiştir. Bazı çalışmalar, açık apendektomiye oranla daha iyi kozmetik sonuçlar, hastanede kalış süresinin kısalığı, daha az ağrı ve günlük yaşama daha hızlı dönüş açısından laparoskopik apendektominin daha avantajlı olduğunu göstermişlerdir.^2,3 Dahası şüpheli olgularda, özellikle kadınlarda iyi bir tanı aracı olduğu kanıtlanmıştır.^2,4 Apendektomi işleminin en önemli kısmı apendiks güdüğünün kapatılmasıdır, çünkü komplikasyonların çoğu güdük kaçırması nedeniyle gelişmektedir.

Polipropilen sütür non-absorbabl olup, avantajlarından biri oldukça az doku reaksiyonu göstermesidir.⁵ Bununla beraber monofilaman yapısı ve devamlılık arz eden yüzeyinden dolayı bakteri üremesine daha az neden olmaktadır.⁶ Diğer yapay olmayan ürünlere oranla daha az enflamasyona sebep olmaktadır.⁷

Laparoskopik apendektomide güdük kapamada birçok yöntem kullanılmaktadır. İntrakorporal bağlama, endoloop, polimerik klipsler, titanyum klipsler ve endostapler bunlar arasında en yaygın kullanılanlardır.^8,9,10 Literatürde, bu yöntemleri özellikle ameliyat süresi ve komplikasyonları açısından karşılaştıran birçok çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmada apendiks güdüğünün polipropilen sütür ile kapatılmasının sonuçlarının sunulmasını hedeflendi.

Gereç ve Yöntem

Ağustos 2016-Ekim 2016 tarihleri arasında Erciş Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde laparoskopik apendektomi ve tekniğinde polipropilen ile ekstrakorporal düğüm kullanılarak güdüğü kapatılan 25 hastanın dosyaları retrospektif olarak tarandı.

Hastalar yaş, cinsiyet, Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) skoru, sigara kullanımı, operasyon süresi, hastanede kalış süresi, açık yönteme dönüş oranları, postoperatif komplikasyonlar, takip süreleri gözden geçirildi ve Microsoft Excel 2016 programı kullanılarak kayıt altına alındı. Çalışmada Helsinki Bildirisi kriterlerine bağlı kalınarak, her hastadan ayrıntılı bilgilendirilmiş onam alındı.

Profilaksi 1. kuşak sefalosporin ile yapıldı. Tüm ameliyatlar tek bir cerrah tarafından gerçekleştirildi. Tüm hastalar genel anestezi altında ameliyat edildi. Operasyonlarda standart olarak 1 adet 10 mm’lik infraumbilikal, 1 adet 5 mm’lik sol paramedyan ve 1 adet 5 mm’lik suprapubik trokar yerleştirildi. Yeniden kullanılabilir aletler kullanıldı. Preoperatif 2/0 polipropilen sütür manuel düğüm yapılarak hazırlandı (Resim 1). Apendiks mezenteri Enseal (Ethicon, New Jersey, ABD) yardımı ile kesildi. Apendiks kökü 2/0 polipropilen sütür kullanılarak distalden iki kez ekstrakorporal olarak bağlandı (Resim 2, 3). Proksimal kısım Enseal yardımı ile kesildi ve eldiven içerisine konularak 10 mm’lik trokardan dışarı alındı. Operasyon süresi anestezi indüksiyonundan ekstubasyona kadar geçen süre olarak kabul edildi. Sadece perforasyon olan bir hastaya dren konuldu. Postoperatif dönemde genel durumu iyi, vital bulguları stabil ve beslenmesi tam olan hastalar taburcu edildi. Hastalar deri sütürleri alınana kadar 14 gün süre ile takip edildi.

Bulgular

Hastaların ortalama yaşı 31±2 idi. Çalışmada 16 kadın, 9 erkek mevcuttu. On yedi hasta ASA I, altı hasta ASA II, iki hasta ASA III idi. Sigara kullanım oranı %30 idi. Operasyon süresi ortalama 35 dakika iken hastanede kalış süresi ortalama 1,4 gün idi. Yirmi beş hastanın ikisi perfore apendisitti (%14), geri kalanlarda ise perforasyon tespit edilmedi (%86). İki hastada perforasyon olmasına rağmen hiçbir hastada açığa dönüş olmadı. Postoperatif komplikasyon olarak bir hastada yara yeri enfeksiyonu ve bir hastada ise deri altı amfizem gelişti. Subkütan amfizem gelişen hasta rehospitalize edilerek konservatif yaklaşım-antibiyotik- ile tedavi edildi. Mortalite gözlenmedi. Takip süresi tüm hastalar için 14 gün idi (Tablo 1).

Tartışma

Laparoskopik kolesistektominin aksine laparoskopik apendektomi henüz altın standart olarak kabul edilmemiştir. Başlıca sebep, güdüğün kapatılması sırasında karşılaşılan güçlüklerdir. Her ne kadar laparoskopik apendektomi tekniği iyi yerleşmiş olsa da, trokar yerleştirme ve güdük kapama dahil olmak üzere prosedürde birçok farklı teknik bulunmaktadır. Laparoskopik apendektomide en önemli nokta güdük kapamada en güvenli yöntemi seçmektir. Önceki çalışmalarda, güdük kapamada cerrahlar stapler yada endoloop kullanmışlardır.^11,12 Endostapler kullanılarak güdük kapama basit bir yöntem olmakla birlikte diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında daha pahalıdır.^11,13,14,15 Partecke ve ark.¹⁵ absorbe edilmeyen polimerik klips kullanımının endostaplerden daha güvenli ve ucuz olduğunu göstermiştir. Diğer taraftan bazı çalışmalarda Hem-o-lok klipsin güvenli yöntem olduğu belirtilmiştir.^4,15 Ancak apendiks çapı 1 cm’den fazla olduğunda bu klipsler uygun değildir. Arcovedo ve ark.¹¹ ekstrakorporal düğüm ile stapler kullanımını karşılaştırmış ve ekstrakorporal bağlama ile yapılmış 63 hasta arasında sadece bir hastada intraabdominal apse geliştiğini tespit etmiştir. Böylece yazarlar ekstrakorporal bağlamanın güdük kapamada ucuz ve güvenli yöntem olduğunu belirtmişlerdir.¹¹ Basit, hızlı, güvenli ve daha ucuz olan metal klips kullanımı güdük kapamada diğer bir alternatif yöntem olarak sunulmuştur.¹⁶ Bu çalışmada güdük kapamada polipropilen sütür ile ekstrakorporal teknik kullanılarak laparoskopik apendektomi sonuçları 14 günlük takip ile iyi olmakla beraber mevcut literatürde yeterli veri olmaması nedeniyle güvenilirliği kıyaslanamamıştır.

Mayır ve ark.¹⁷ yaptığı çalışmada, tüm hastalarda apendiks çapı ne olursa olsun güdük kapamada poliglaktin sütür kullanarak manuel bağlama yaptıklarını ve hiçbir hastada güdükten kaçak olmadığını göstermişlerdir.

Mantoglu ve ark.’nın¹⁸ yaptığı çalışmada apendiks güdüğünü kapamada polipropilen kullanıldığı belirtilmiş, ancak güvenilirliği tam olarak ortaya konmamıştır. Literatürde, laparoskopik apendektomide polipropilen sütür kullanılarak güdük kapama yönteminin güvenilirliği ile ilgili yeterli çalışma bulunamamıştır.

Bu çalışmada laparoskopik apendektomi esnasında güdük kapamada polipropilen sütür kullanılmış olup kontrol grubu olmasa da herhangi bir güdük sızdırması saptanmamıştır.

Mayir ve ark.’nın¹⁹ yaptığı derlemede literatür verileri, bütün yöntemlerin benzer güvenilirliğe sahip olduğunu göstermiştir. Ucuz ve kolay uygulanabilir olan yöntemler ilk seçenek olması gerektiği belirtilmiştir. Yine de son kararın cerrahın deneyimi, ekipmanın kullanılabilirliği, maliyet ve apendiks inflamasyonun genişliğine dayandığını belirtmişlerdir.¹⁹

Laparoskopik apendektomide apendiks güdüğünün daha önce yapılan araştırmalarda poliglaktin veya ipek sütür kullanılarak manuel olarak kapatılmasının güvenilirliği araştırılmıştır. Örneklem sayısının az, retrospektif ve takip süresinin kısa olması bu çalışmanın sınırlamalarındandır. Sonuç olarak, polipropilen sütür kullanılarak yapılan laparoskopik apendektomide apendiks güdüğünün manuel kapatılmasının güvenilir olduğu görüldü.

Etik

Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983;15:59-64.

Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2004;CD001546.

Pedersen AG, Petersen OB, Wara P, Rønning H, Qvist N, Laurberg S. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy. Br J Surg 2001;88:200-205.

Ates M, Sevil S, Bulbul M. Routine use of laparoscopy in patients with clinically doubtful diagnosis of appendicitis. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2008;18:189-193.

Greenwald D, Shumway S, Albear P, Gottlieb L. Mechanical comparison of 10 suture materials before and after in vivo incubation. J Surg Res 1994;56:372-377.

Smith JW, Aston SJ. Grap & Smith’s Plastic Surgery. Little Brown: Boston; MA USA. 1991:13.

Harrison JH, Lincoln AF, Swanson DS. A comparison of the tissue reactions to plastic materials; dacron, ivalon sponge, nylon, orlon, and teflon. AMA Arch Surg 1957;74:139-144.

Hanssen A, Plotnikov S, Dubois R. Laparoscopic appendectomy using a polymeric clip to close the appendicular stump. JSLS 2007;11:59-62.

Delibegovic S. The use of a single Hem-o-lok clip in securing the base of the appendix during laparoscopic appendectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012;22:85-87.

Sohn M, Hofmann M, Pohlen U, Lauscher JC, Zurbuchen U, Holmer C, Buhr HJ, Lehmann KS. Stump closure in laparoscopic appendectomy. Influence of endoloop or linear stapler on patient outcome. Chirurg 2014;85:46-50.

Arcovedo R, Barrera H, Reyes HS. Securing the appendiceal stump with the Gea extracorporeal sliding knot during laparoscopic appendectomy is safe and economical. Surg Endosc 2007;21:1764-1767.

Partecke LI, von Bernstorff W, Karrasch A, Cziupka K, Glitsch A, Stier A, Heidecke CD, Tepel J. Unexpected findings on laparoscopy for suspected acute appendicitis: a pro for laparoscopic appendectomy as the standard procedure for acute appendicitis. Langenbecks Arch Surg 2010;395:1069-1076.

Kehagias I, Karamanakos SN, Panagiotopoulos S, Panagopoulos K, Kalfarentzos F. Laparoscopic versus open appendectomy: which way to go? World J Gastroenterol 2008;21:4909-4914.

Yildiz F, Terzi A, Coban S, Zeybek N, Uzunkoy A. The handmade endoloop technique. A simple and cheap technique for laparoscopic appendectomy. Saudi Med J 2009;30;224-227.

Partecke LI, Kessler W, von Bernstor W, Diedrich S, Heidecke CD, Patrzyk M. Laparoscopic appendectomy using a single polymeric clip to close the appendicular stump. Langenbecks Arch Surg 2010;395:1077-1082.

Alis H, Gonenc M, Deniztas C, Kapan S, Turhan AN. Metal endoclips for the closure of the appendiceal stump in laparoscopic appendectomy. Tech Coloproctol 2012;16:139-141.

Mayır B, Bilecik T, Ensari C, Oruc M. Laparoscopic appendectomy with hand-made loop. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne 2014;9:152-156.

Mantoglu B, Karip B, Mestan M. Apendektomi laparoskopik yapılmalı mı? Klinik prospektif randomize çalışma. Ulus Cerrahi Derg 2015;31:224-228.

Mayir B, Ensari C, Bilecik T. Methods for closure of appendix stump during laparoscopic appendectomy procedure. Ulus Cerrahi Derg 2015;31:229-231.