ÖZET

Amaç:

Kompleks anal fistül tedavisinde konsensüs bulunmamaktadır. Çeşitli yöntemler bulunmakla birlikte tedavide sıklıkla seton uygulmaları yer alır. Setonlar sıkı ve gevşek olarak konabilir. Gevşek setonlar genellikle uzun süreli drenaj gereken vakarda tercih edilir. Sıkı setonlar ise ağrılı sıkma seansları ve kontinans üzerine olumsuz etkileri nedeniyle hasta konforunu düşürmektedir. Bu çalışmada, kompleks anal fistül tedavisinde sıkı seton alternatif olarak elastik seton uygulaması sonuçlarımızı paylaşmayı amaçladık.

Sonuç:

Elastik seton uygulaması, ağrılı sıkma seanslarına gereksinim duyulmaması, bununla birlikte tatmin edici klinik başarısının olması nedeniyle kompleks anal fistüllerin tedavisinde sıkı setona alternatif olarak kullanılabilir.

Bulgular:

Çalışmaya elastik seton konan 44 hasta dahil edildi. İç ağız bulunamayan 4 hasta dışlandı. Hastaların 14’ü kadın, 30’u erkek olup ortanca yaş 43,5 yıl (18-83 yıl) olarak belirlendi. On dokuz hastada preoperatif apse vardı. Beş hastada İBH eşlik ediyordu. Ortanca operasyon süresi 22 dakika (11-50 dk), hastanede kalış süresi iki hasta dışında bir gündü. Postoperatif komplikasyon görülmedi. Yirmi beş hasta (%56,8) birinci ayın sonunda tek seansla iyileşti. Beş hastada seton yırtılması nedeniyle olmak üzere 18 hastada ikinci ve üçüncü kez operasyon gerekti. Bir hastada ise 5 kez operasyon gerekti. Üçüncü ay sonunda 40 hastada (%90,9) tam iyileşme gözlendi ve klinik olarak hiç bir hastada inkontinans gözlenmedi. Ortanca takip süresi 11 ay (6-21 ay) olup bu sürede 2 hastada (%4,5) rekürrens gelişti.

Yöntem:

Ocak 2015-Aralık 2016 tarihleri arasında kliniğimize başvurup kompleks anal fistül nedeniyle opere edilen 48 hastanın verileri geriye dönük olarak incelendi. Demografik veriler, fistül detayları, enflamatuvar barsak hastalığı (İBH) öyküsü, apse varlığı, peroperatif detaylar, postoperatif komplikasyonlar, inkontinans ve rekürrens oranları incelendi.

Giriş

Çoğunlukla anal kanaldaki kriptoglandüler yapıların kronik enflamasyonu sonucu geliştiği düşünülen anal fistüller, hemen her zaman tedavi gerektirir.¹ Fistüller, klinikte çoğunlukla Parks sınıflamasına göre intersfinkterik, transsfinkterik, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik yerleşimli fistüller olarak dört ana gruba ayrılır.² Anal fistüller ayrıca sfinkterlerle ilişkisine göre “basit” veya “kompleks” şeklinde de iki gruba ayrılır.³ Basit fistüller, intersfinkterik yerleşimli fistüller ve eksternal sfinkterin %30’dan azını içeren transsfinkterik fistülleri içerir. Bu tür fistüllerde tedavide genellikle fistülotomi ve küretaj yeterlidir. Bu yöntemle tedavi oranları %90’larda bildirilmiştir.⁴ Kompleks fistüller ise, eksternal sfinkterin %30’dan fazlasını içeren transsfinkterik fistüller, suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik fistüller, enflamatuvar barsak hastalığının (İBH) eşlik ettiği fistüller, radyasyon etkisiyle oluşan fistüller, birden çok dış ağzı bulunan fistüller, kadınlarda anterior yerleşimli fistüller ile nüks fistülleri içerir.⁵ Kompleks fistüllerin tedavisinde tam bir görüş birliği bulunmamaktadır. Seton uygulamaları, ilerletme flepleri, fistül tıkaçları gibi çeşitli yöntemler kullanılmaktadır. Fistül tedavisinin temeli, var olan traktı bozmak, kontinansı etkilememek ve nüksü önlemektir.^6,7 Konvansiyonel olarak kompleks fistüllerde seton uygulamaları sıklıkla tercih edilir.⁸ Setonlar, sıkı ve gevşek olmak üzere iki şekilde uygulanabilir. Seton uygulamasındaki amaç, sfinkterlere minimum hasar verilerek traktın kapanmasını sağlamaktır. Gevşek setonlar, özellikle uzun süreli drenaj gereken (apse, İBH gibi) durumlarda tercih edilir. Sıkı setonlar ise tedavi süresinin daha kısa olması nedeniyle tercih edilir. Ancak, belli aralıklarla sıkma gereksinimi olduğundan hasta için ağrılı bu durum yaşam konforunu ve kontinansı olumsuz yönde etkilemektedir.^8,9,10,11 Bu bağlamda elastik seton uygulaması, daha az hasarla daha hızlı bir tedaviye olanak sağlarken bahsedilen problemleri azaltmada yardımcı olabileceği düşünülmektedir. Benzer bir yöntem, Mentes ve ark.¹² tarafından yayınlanmış, elastik seton işlevi cerrahi eldiven kullanılarak sağlanmıştır. Mentes ve ark.¹², üç aylık süre sonunda çalışmaya dahil ettikleri tüm hastalarda iyileşme gözlemlemişlerdir. Çalışmamızda, kompleks fistül tanısı alan olgulara elastik damar askısı kullanılarak gerçekleştirilen seton uygulaması sonuçlarımızı paylaşmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimize başvuran, Ocak 2015-Aralık 2016 tarihleri arasında kompleks anal fistül tanısı konulan 48 hastadan, elastik seton uygulanan 44’ü çalışmaya dahil edildi. İç ağız bulunamayan 4 hasta çalışma dışı bırakıldı. Çalışma grubuna dahil edilen hastaların verileri geriye dönük olarak incelendi. Hastaların demografik verileri (yaş, cinsiyet), eşlik eden İBH öyküsü, apse varlığı, fistülün yerleşimi, operasyon süresi, hastanede kalış süresi, ameliyat sonrası komplikasyon gelişimi, toplam operasyon sayısı, birinci ve üçüncü ay sonunda klinik olarak iyileşme oranları, inkontinans gelişimi ile nüks oranları incelendi. Klinik olarak şikayetlerin gerilememesi “iyileşmeme”, şikayetlerin takip süresinde tekrarlaması ise “nüks” olarak kabul edildi. Ayrıca rekürren olgular pelvik manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile görüntülenerek nüks varlığı radyolojik olarak da gösterildi. Sürekli değişkenler ortanca (aralık) olarak, kategorik değişkenler ise yüzdelik dilimlerle ifade edildi.

Tanı ve Ameliyat Öncesi Hazırlık

Tüm hastalar pelvik MRG ile görüntülendi. Kompleks fistül tanısı MRG görüntüleme ve fizik muayene ile konuldu. Operasyon öncesi tüm hastalara laksatif lavman ile barsak temizliği yapıldı. İşlem öncesi 750 mg intravenöz sefuroksim aksetil (Cefaks flakon, Deva İlaç Sanayi, Türkiye) ile profilaksi yapıldı.

Ameliyat Tekniği

Hastalar genel anestezi altında litotomi pozisyonunda opere edildiler. Öncelikle dış ağızdan hidrojen peroksit verilerek anoskop yardımıyla iç ağız belirlenmeye çalışıldı. Ardından stile ile dış ağızdan girilerek iç ağızdan çıkıldı. Dört hastada hidrojen peroksit ve stile ile iç ağız bulunamadığından çalışma dışı bırakıldı. İç ağız bulunan hastalarda sfinkter kompleksine kadar olan kısım insize edilerek kürete edildi. Ardından damar askısı stilenin iç ağızdan çıkılan kısmına ipek sütür ile bağlandı. Dış ağızdan stile yardımıyla çıkarılarak elastik seton uygulandı. Seton, elastikiyeti nedeniyle sfinkterlere basınç uygulayacak şekilde ancak gereğinden fazla sıkıştırılmadan uygulandı. Düğümler atıldıktan sonra açılmasını önlemek amacıyla ipek sütür ile bağlanarak işlem sonlandırıldı.

Ameliyat Sonrası Takip

Hastalar, postoperatif erken komplikasyon gelişmemesi durumunda operasyonu takip eden gün taburcu edildiler ve 7-10 günlük sürelerle poliklinik kontrolüne çağrıldılar. Ayrıca setonun düşmesi durumunda derhal poliklinik kontrolüne gelmeleri önerildi. Poliklinikte setonun yerinde oluşu, tonusu, yara yerinin durumu, hastanın kontinans durumunun sorgulaması yapıldı. Fistülün iyileşmesi sonrası hastalar 1-3 aylık süre dilimleri boyunca kontrole çağrıldılar. Yara yeri durumu ve nüks gelişimi gözlendi. Bu bilgiler elektronik ortamdaki poliklinik geliş dosyasına kaydedildi.

Bulgular

Çalışmaya kompleks fistül tanısı alan 44 hasta dahil edildi. Hastaların 14’ü kadın (%31,8), 30’u erkekti (%68,2). Ortanca yaş 43,5 yıl (18-83 yıl) idi. Fistül karakterine göre hasta detayları Tablo 1’de verilmiştir. On dokuz hastada (%43,2) preoperatif apse varlığı tespit edildi. Beş hastada (%11,4) ise eşlik eden İBH (Crohn hastalığı) vardı. Operasyon süresi ortanca 22 dakika (11-50 dk) olarak hesaplandı. Hastanede kalış süresi iki hasta hariç bir gündü. Yatışı uzayan iki hastada ise cerrahi dışı nedenlerle (konjestif kalp yetmezliği, kronik böbrek hastalığı) yatış uzadı. Diğer hastalarda postoperatif komplikasyon görülmedi. Hastaların %56,8’i (n=25) birinci ayın sonunda tek seans ile iyileşti. Hastaların %40,9’unda (n=18) ikinci veya üçüncü seans operasyon gerekmiş olup bu hastaların 5’inde (%11,4) setonun yırtılması ve erken düşmesi nedeniyle, diğer 13 hastada (%29,5) ise setonun gevşemesi nedeniyle reoperasyon gerekti. Bir hastada ise 5 kez operasyon gerekti. Üçüncü ayın sonunda 40 hastada (%90,9) iyileşme görülmüştür. İyileşmeyen dört hastanın (%9,1) üçünde eşlik eden Crohn hastalığı bulunmaktaydı. Üçüncü ayın sonunda hiçbir hastada klinik olarak gaz veya gaita inkontinansı gözlenmedi. Ortanca takip süresi 11 ay (6-21 ay) olup bu süre içerisinde 2 hastada (%4,5) nüks gözlendi.

Tartışma

Her ne kadar basit fistüllerin tedavisinde fistülotomi ve küretaj yeterliyse de kompleks fistüllerin tedavisi karmaşıktır. Anal fistül tedavisinde seton uygulaması Hipokrat zamanından beri bilinmekte ve uygulanmaktadır.¹³ Kompleks fistül tedavisinde en sık kullanılan yöntemdir. Sıkı veya gevşek olarak uygulanabilmekte olup özellikle uzun süreli drenaj gereken olgularda gevşek seton tercih edilir.

Sıkı seton, sfinkterler üzerinde bası nekrozu oluşturarak akut sfinkter hasarına yol açmadan belli bir süre içerisinde sfinkterlerin iyileşmesine olanak sağlayarak fistül traktının yok edilmesini amaçlar. Ancak belli periyotlarla ağrılı sıkma seanslarına ihtiyaç duyulması, yaşam konforunu olumsuz etkilemesi ve kontinans üzerine olumsuz etkisi gibi dezavantajlara sahiptir.^8,9,10,11 Elastik setonlar, bu dezavantajları ortadan kaldırmada sıkı setona alternatif olarak kullanılabilirler. Mentes ve ark.¹², 20 hastalık serilerinde elastik seton olarak cerrahi eldiven kullanmışlar ve üç ay sonunda %100 iyileşme oranı bildirmişlerdir. Bizim serimizde bu oran %90,9 olarak değerlendirildi. Bu farklılığın büyük oranda hasta seçiminde İBH eşlik eden hastaları çalışmaya dahil etmemiz nedeniyle ortaya çıktığını düşünüyoruz. Mentes ve ark.¹² serisinde sadece kriptoglandüler kaynaklı fistüller çalışmaya dahil edilmiş olup, İBH eşlik eden fistüller bulunmamaktadır.

Elastik seton uygulamasında bir diğer problem setonun gevşeme veya yırtılma nedeniyle erken düşmesidir. Mentes ve ark.¹² bu oranı %10 olarak vermişlerdir. Bizim serimizde ise bu oran %11,4 olarak belirtilmiştir. Bunda setonun düğümleri atıldıktan sonra düğümü güvenli hale getirmek için atılan ipek düğümün setondan dikiş geçilerek konulmasının etken olduğunu düşünüyoruz. Bunun yerine setondan sütür geçilmeden ipekle bağlanması bu sorunu ortadan kaldırmaya yardımcı olacaktır. Cerrahi başarısızlık, olgularda iyileşmenin sağlanamaması olarak ortaya çıkar. Bunun başlıca nedenleri, iç ağzın belirlenememesi, cerrahi esnasında yanlış tünel oluşumuna neden olunması, eşlik eden diğer fistül traktlarının tedavisiz bırakılması veya granüle olmuş inatçı primer fistül traktıdır.^14,15,16 Serimizde seton konan dört hastada (%9,1) tam iyileşme sağlanamamıştır. Dört hastada ise iç ağız bulunamadığından seton konamamış, drenaj uygulanmıştır. Cerrahi başarısızlığa neden olan faktörler iyileşme sonrası nükse de neden olabilir. Mentes ve ark.¹² nüks oranını %5 olarak bildirmiş olup bizim serimizde de bu oran %4,5’tir. Ancak, nüks oranını etkin bir şekilde ortaya koymak için yeterli takip süresine gereksinim vardır. İnkontinans, fistül cerrahisi sonrası en korkulan komplikasyonlardan biridir. Özellikle sfinkter kompleksinin bütünlüğünün bozulduğu olgularda daha sık karşılaşılmaktadır. Isbister ve Sanea¹⁷, geriye dönük olarak analiz ettikleri kompleks fistül nedeniyle sıkı seton uygulanan 47 hastada operasyon sonrası %36 gaz, %8,5 sıvı gayta, %2,3 katı gayta inkontinansı saptanmıştır. Mentes ve ark.¹² serisinde ise elastik setonla tedavi edilen hastalarda başlangıç skorlarına göre kontinans açısından %20 oranında kötüleşme bildirilmiş ancak bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Serimizde üçüncü ay sonunda hastaların hiçbirinde klinik olarak gaz veya gaita inkontinansı görülmemesi, elastik seton uygulamasının kontinansın korunmasına belirgin katkısı olduğunu göstermektedir. Elastik seton operasyonu, fistül traktının ortaya konması ve setonun yerleştirilmesi açısından konvansiyonel sıkı seton uygulamasından farklı bir adım içermediğinden operasyon süresini değiştirmemiştir. Ek olarak, yatış süresinde de uzamaya neden olmamıştır. Çalışmamızın kısıtlamaları ise, geriye dönük inceleme tasarımı, takip süresinin bağıl olarak kısa olması, postoperatif ağrı skorlaması ve yaşam kalite değerlendirmesi olmamasıdır. Sıkı seton ile karşılaştırmalı ileriye dönük çalışma tasarımı ile sonuçların değerlendirilmesi gerekmektedir. Elastik seton uygulaması, ağrılı sıkma seanslarına gereksinim duyulmaması, hekim iş yükünü azaltması, bununla birlikte tatmin edici klinik başarısının olması nedeniyle kompleks anal fistüllerin tedavisinde sıkı setona alternatif olarak kullanılabilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışma.

Hasta Onayı: Çalışmaya dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: H.K.B., E.K., Konsept: H.K.B., E.K., Dizayn: H.K.B., E.K., Veri Toplama veya İşleme: H.K.B., Analiz veya Yorumlama: H.K.B., E.K., Literatür Arama: H.K.B., Yazan: H.K.B., E.K.,

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.