ÖZET

Amaç:

Kondiloma aküminatum (KA) sıklıkla cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Genital organlar ve perianal bölgede siğillerle karakterize hastalığın etkeni human papillomavirüstür. Batılı ülkelerde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda cinsel aktif popülasyonun %1’ini etkilediği bildirilmiştir. Hastanın veya hekimin uyguladığı topikal tedaviler, sıvı nitrojen ile uygulanan kriyoterapi, elektrokoterizasyon ve cerrahi eksizyon, uygulanan tedavi modalitelerinden bazılarıdır. Tedavi modalitelerinin araştırıldığı çalışmalara bakıldığında sonuçları genelde başa baş olarak bulunsa da en önemli problem yüksek rekürrens oranlarıdır. KA tedavisinde eletrokoterizasyon, nüks oranı en düşük olan modalite olarak kabul görmektedir.

Yöntem:

Bulgular:

KA tanısı ile cerrahi eksizyon ve elektrokoterizasyon uygulanan hastaların %50’si (n=10) kadındı. Hastaların ortalama yaşı 32,8 yıldı (19-52 yıl). Hastaların ortalama yakınma süreleri 7,6 aydı (2-48 ay). Hastaların 5’i (%25) dermatoloji kliniğinde kriyoterapi uygulanması sonrası cerrahiye başvurdu. On iki hasta (%60) doğrudan genel cerrahi polikliniğine makattan kanama, ağrılı dışkılama ve kaşıntı şikayetleri ile başvurmuştu. Hastaların bakılan insan immün yetmezliği virüsü seroloji testinin sadece 1 hastada (%5) pozitif olduğu ve bu hastanın da tedavi altında olduğu saptandı. Hastaların ortalama takip süresi 10,7 aydı (3-29 ay). Takip süresi boyunca 3 hastada (%15) nüks saptandı.

Sonuç:

Anahtar Kelimeler:

Kondiloma aküminatum, anogenital siğil, elektrokoterizasyon

Giriş

Kondiloma aküminatum (KA) sıklıkla cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. Genital organlar ve perianal bölgede siğillerle karakterize hastalığın etkeni Human papillomavirüs’dür (HPV). Batılı ülkelerde yapılan epidemiyolojik çalışmalarda cinsel aktif popülasyonun %1’ini etkilediği bildirilmiştir.¹ KA, 20-29 arası yaşlarda daha fazla görülmektedir.² KA, premalign bir lezyondur ve vajinal, servikal, anal intra epitelial neoplazilere yol açabildikleri bilinmektedir.³ Cinsel yolla bulaşması ve premalign bir lezyon olması nedeniyle KA, korunma ve tedavisi açısından önemli bir halk sağlığı problemidir. Anogenital mukoza ve çevresindeki deride yerleşen KA, küçükten büyüğe düz papüller veya karnabahar görünümlü lezyonlar şeklindedir küçük lezyonların herhangi bir bulgu vermediği hastalıkta, özellikle anal kanal ve çevresindeki lezyonlar ağrılı dışkılama, kanama ve kaşıntı gibi şikayetlere yol açabilmektedir. Tanı genellikle klinik olarak konulmakta, malignite şüphesi olan lezyonlarda ise histopatolojik tanı gerekmektedir. Subklinik HPV enfeksiyonlarının ortaya çıkarılması için dilue edilmiş asetik asit uygulanması yapılmaktaydı ise de günümüzde eksternal siğiller için bu uygulama önerilmemektedir.⁴ Ayırıcı tanısında enfeksiyonlar, seboreik keratoz, kanser gibi hastalıklar yer alan hastalığın çeşitli tedavi yöntemleri vardır. Hastanın veya hekimin uyguladığı topikal tedaviler, sıvı nitrojen ile uygulanan kriyoterapi, elektrokoterizasyon ve cerrahi eksizyon, uygulanan tedavi modalitelerinden bazılarıdır. Yapılmış çalışmalarda, tedavi başarısı en yüksek elektorkoterizasyon ve cerrahi eksizyon gelmekte iken, kriyoterapi %80’e varan başarısıyla uygulanan seçeneklerden bir tanesidir.⁵ Tedavi modalitelerinin araştırıldığı çalışmalara bakıldığında sonuçları genelde başa baş olarak bulunsa da en önemli problem yüksek rekürrens oranlarıdır.⁶ KA tedavisinde eletrokoterizasyon, nüks oranı en düşük olan modalite olarak kabul görmektedir.^7,8,9,10 Elektrokoterizasyon tedavisinin en önemli komplikasyonu ise dermis tabakasına kadar ulaşan ve anal stenoza yol açabilen cerrahi yanıklardır.^11,12 Yapılmış bazı çalışmalarda tek seans elektrokoterizasyon uygulamasının ancak hasta grubunun yarıya yakının tedavi edilebildiği bildirilmiştir.¹¹ Elektrokoterizasyon ile tedavi edilen hastaların kontrol atlında tutulmaları ve nükslerin erken tanınarak vakit kaybetmeden yeniden tedavi edilmeleri önerilmektedir.¹³ Bu çalışmada, kombine cerrahi eksizyon ve elektrokoterizasyon ile tedavi edilmiş KA hastalarının sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Ağustos 2014-Aralık 2017 tarihleri arasında İstanbul’da bulunan üniversite hastanesi genel cerrahi kliniğinde KA tanısı ile cerrahi tedavi uygulanmış hastaların sonuçları geriye dönük olarak tarandı. Dermatoloji kliniğinde tanı almış ve tedavi uygulanmasına rağmen kür sağlanamamış hastalar ile proktolojik şikayetlerle genel cerrahi polikliniğine başvuran ve KA tanısı konulan hastaların demografik verileri, şikayet süreleri, daha önce uygulanan tedavileri, histopatolojik tanı ve son poliklinik ziyareti esas alınarak takip süreleri Microsoft Office^® Excel 2016 zemininde oluşturulan veri bankasına kaydedilerek çalışma yapıldı. Tüm hastalar uygulanacak cerrahi tedaviyi anlatan aydınlatılmış onam formunu okudu ve doldurdu.

Cerrahi Teknik

Hastalar genel anestezi altında litotomi poziyonunda ameliyat edildi. Preoperatif antibiyotik profilaksisi için tüm hastalara 500 mg metronizadol intravenöz (IV) olarak uygulandı. Geniş tabanlı, karnabahar görünümlü tüm lezyonlar (Resim 1) köken aldıkları deri ile beraber eksize edildi (Resim 2). Flat, küçük boyutlu ve tek bulunan tüm lezyonlar ise monopolar koter ile köken aldığı deriye kadar yakıldı. Eksize edilen tüm dokular histopatolojik inceleme için patoloji laboratuvarına gönderildi. Anaskop yardımı ile anal kanal tümüyle görünür hale getirilerek 360 derece boyunca KA ve benzeri tüm oluşumlar anal kanal mukozasına kadar yakıldı. Kanama kontrolü sonrası nitrofurazon %0,2 pomad emdirilmiş gazlı bez ile pansuman yapıldı. Ağrı kesici olarak ameliyat sonrası 24 saat boyunca 4x500 mg IV parasetamol ve narkotik analjezikler (petidin hidroklorür 4x0,5 mg/kg) uygulandı. Tüm hastalar ameliyat sonrası birinci gün yara kontrolü sonrası oral tenoksikam tablet ile taburcu edildi. Tüm hastalar taburculuk sonrası 3. gün ve 10. gününde poliklinik kontrolüne çağrıldı. Patoloji sonuçları ile beraber tüm hastalar 1. ay kontrolünde değerlendirildi. Hastane kayıtları üzerinden genel cerrahi ve/veya dermatoloji polikliniklerine KA veya başka bir problem nedeniyle son geliş tarihleri, son kontrole geliş tarihi olarak kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analiz için ortalama ve yüzdelik hesaplamaları, Microsoft Office® Excel 2016 programı kullanılarak yapılmıştır.

Bulgular

Perianal yerleşimli KA tanısı konulan ve cerrahi tedavi uygulanan toplam 20 hastanın tıbbi verileri geriye dönük olarak tarandı. KA tanısı ile cerrahi eksizyon ve elektrokoterizasyon uygulanan hastaların %50’si (n=10) kadındı. Hastaların ortalama yaşı 32,8 yıldı (19-52 yıl). Hastaların ortalama yakınma süreleri 7,6 aydı (2-48 ay).

Hastaların 5’i (%25) dermatoloji kliniğinde kriyoterapi uygulanması sonrası cerrahiye başvururken, 3’ü kriyoterapiye uygun bulunmayarak yine dermatoloji kliniğinden gönderilmişti. Diğer 12 hasta (%60) doğrudan genel cerrahi polikliniğine başvurmuştu. Bu 12 hastanın tamamı makattan kanama, ağrılı dışkılama ve kaşıntı şikayetleri ile başvurmuştu. Hastaların bakılan insan immün yetmezlik virüsü (HIV) seroloji testinin sadece 1 hastada (%5) pozitif olduğu ve bu hastanın da tedavi altında olduğu saptandı. Hastaların 9’unda (%45) anal kanalda da lezyonlar saptandı. Bu lezyonlar köken aldıkları mukozasına kadar elektrokoter ile yakıldı. Hiçbir hastada yara yeri enfeksiyonu ile karşılaşılmadı. Poliklinik kontrollerinde hiçbir hastada anal stenoz saptanmadı. Patoloji sonuçları değerlendirildiğinde bir hastada düşük displazili intra epitelyal lezyon saptanırken, geriye kalan hastalarda KA dışında bir patoloji ile karşılaşılmadı. Cerrahi rezeksiyon sınırları negatif olan displazi hastasına takip kararı alındı. Hastaların ortalama takip süresi 10,7 aydı (3-29 ay). Takip süresi boyunca 3 hastada (%15) nüks saptandı. Nüks gelişen bir olguya ikincil elektrokoterizasyon diğer 2 olguya ise ikincil girişim olarak kriyoterapi uygulandı. Bulgular Tablo 1’de özetlenmiştir.

Tartışma

Dünya genelinde cinsel aktif popülasyonun %1’ini etkilediği düşünülen KA, kadınlarda sıklıkla 20-24 yaş, erkeklerde ise sıklıkla 25-29 yaşlar arasında görüldüğü bildirilmiştir.¹ Bizim çalışmamızda kadın hastaların ortalama yaşı 30,1 yıl iken erkek hastaların ki ise 35,5 yıldı. Batılı ülkelere nazaran yaklaşık bir dekatlık yaş farkı dikkat çekmektedir. Sıvı nitrojen ile lezyonların kriyoterapisi KA tedavisi için seçeneklerden bir tanesidir ve literatürde KA temizleme başarısı %71-79 arasında olduğu bildirilmiştir.⁹ Bizim çalışmamızdaki hastaların da %25’i kriyoterapi tedavisine rağmen genel cerrahi polikliniğine başvurduğu düşünülürse bu hasta grubu kriyoterapinin etkisiz kaldığı hastaları temsil ettiği kabul edilebilir. Dermatoloji kliniğinden yönlendirilen hastalar haricinde geriye kalan %60’lık hasta grubu, kaşıntı, kanama, ağrılı dışkılama gibi şikayetlerle bizzat genel cerrahi polikliniğine başvurduğu tespit edildi. Bu durumun, hastaların yarısından azında KA farkındalığı olduğu şeklinde yorumlanabilir. KA tedavisinde elektrokoterizasyon, %90-96 lezyonların temizleme başarısı olduğu bilinmektedir.⁵Yine büyük ve karnabahar görünümlü, pediküllü lezyonların cerrahi eksizyonu en maliyet etkin tedavi yöntemi olduğu bildirilmiştir.¹⁴ Bizim çalışmamızda her iki yöntem kombine edilerek uygulanmış, tüm hastalarda lezyonlar temizlenmiştir. Geride makroskopik lezyon kalmadan uygulanan ilk seans sonrası nüks 3 hastada (%15) görülürken birine ikinci elektrokoterizasyon seansı uygulanırken diğer ikisine kriyoterapi uygulanmıştır. Literatürde KA için elektrokoterizasyon işleminin nüks oranı %18 olarak verilmiştir.¹⁵ Kriyoterapi, hastaların ameliyathane stresine girmek istememeleri nedeniyle tercih edildi. Kriyoterapiye göre elektrokoterizasyonun başarısının, anestezi altında anal kanalın görünür hale getirilerek lezyonların yakılabilmesine bağlı olduğu düşünülmektedir. Şöyle ki çalışmamızda ameliyat edilen 20 hastanın 9’unun anal kanalında da lezyon olduğu tespit edilmişti. HIV ile enfekte olmuş olguların %60’a yakın kadarında HPV ko-enfeksiyonu görülebilmekte yine bu hasta grubunda anal kanal skuamoz hücreli karsinom görme sıklığı artığı bildirilmiştir.¹¹ KA, %60’a varan oranda HIV enfeksiyonu ile beraber olduğu bildirilmekte¹¹ ise de bizim çalışmamızda sadece 1 hastada (%5) HIV enfeksiyonu saptanmıştır. Dünya Sağlık Örgütü’nün 2011 ilerleme raporuna göre Türkiye’de HIV enfeksiyonu prevelansı oldukça artmakta ise de hala görülme sıklığı diğer ülkelere göre azdır.¹⁶ Görülme sıklığının azlığı nedeniyle literatüre göre daha az KA ve HIV birlikteliği saptandığını düşünmekteyiz. Gearhart ve ark.¹⁷ yapmış oldukları çalışmada dünya genelinde beklenen HPV ilişkili anal kanser prevelansının %88 olduğu ve HIV enfeksiyonu ile beraber bu riskin daha da arttığını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise sadece bir hastada düşük dereceli displazi saptanmış, negatif sınırlarla eksizyon uygulanan hasta 29. ayında kontrol altında tutulmaktadır. Büyük olasılıkla cinsel yolla bulaşan ve premalign olabilen KA, bu nedenlerle bir halk sağlığı sorunu olarak görülmelidir. Bizim çalışmamızda hastaların yarıya yakınının proktolojik şikayetlerle polikliniklere başvurdukları görüldü. HPV alt tiplendirmelerinin yapılarak sonuca göre aşılama uygulanması şuan gündemde olan tedavilerden biridir. Avusturalya’dan yapılan bir çalışmada aşı uygulamasıyla bir yıl içerisinde eksternal siğillerde %59’luk bir azalma saptanmıştır.¹⁸ Bu bilgiler ışığında uygun ulusal korunma ve aşılama programları ile KA’nın önlenebilir ve daha kolay tedavi edilebilir bir hastalık olduğu düşünülmektedir.

Cerrahi eksizyon ile kombine edilerek elektrokoterizasyon işlemi, KA tedavisinde yüz güldürücü olabileceği düşünülmektedir. Anal kanalın mutlaka kontrol edilmesi ve mukozal lezyonların da koterize edilmesi temizlenme oranını arttıracağı gibi nüks oranını da düşürecektir. Eksize edilen spesimenin histopatolojik incelemesi de olası premalign/malign lezyonların erken tanısını sağlayacağı düşünülmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Retrospektif çalışma.

Hasta Onayı: Onay formu tüm hastalar tarafından dolduruldu.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek almadığı bildirilmiştir.

Kaynaklar

Trottier H, Franco EL. The epidemiology of genital human papillomavi¬rus infection. Vaccine 2006;24(Suppl 1):1-15.

Wiley D, Masongsong E. Human papillomavirus: the burden of infection. Obstet Gynecol Surv 2006;61(6 Suppl 1):3-14.

Nordenvall C, Chang ET, Adami HO, Ye W. Cancer risk among patients with condylomata acuminata. Int J Cancer 2006;119:888-893.

Mayeaux EJ Jr, Dunton C. Modern management of external genital warts. J Low Genit Tract Dis 2008;12:185-192.

Karnes JB, Usatine RP. Management of external genital warts. Am Fam Physician 2014;90:312-318.

Scheinfeld N, Lehman DS. An evidence-based review of medical and surgical treatments of genital warts. Dermatol Online J 2006;12:5.

Martins CR. HPV-induced anal dysplasia: what do we know and what can we do about it? Hopkins HIV Rep 2001;13:3-5.

Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, Cox T, Fife K, Moscicki AB, Fukumoto L. External genital warts: diagnosis, treatment, and prevention. Clin Infect Dis 2002;35(Suppl 2):210-224.

Lopaschuk C. New approach to managing genital warts. Can Fam Physician 2013;59:731-736.

Leszczyszyn J, Lebski I, Lysenko L, Hirnle L, Gerber H. Anal Warts (Condylomata Acuminata) - Current Issues and Treatment Modalities. Adv Clin Exp Med 2014;23:307-311.

Braga EA, Lopes GJ Filho, Saad SS. Argon plasma versus electrofulguration in the treatment of anal and perianal condylomata acuminata in patients with acquired immunodeficiency virus. Acta Cir Bras 2017;32:482-490.

D’Ambrogio A, Yerly S, Sahli R, Bouzourene H, Demartines N, Cotton M, Givel JC. Human papilloma virus type and recurrence rate after surgical clearance of anal condylomata acuminata. Sex Transm Dis 2009;36:536-540.

Thurgar E, Barton S, Karner C, Edwards SJ. Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of Interventions for the treatment of anogenital warts: systematic review and economic evaluation. Helth Technol Assess 2016;20:1-486.

Alam M, Stiller M. Direct medical costs for surgical and medical treatment of condylomata acuminata. Arch Dermatol 2001;137:337-341.

Buck HW Jr. Genital warts. Clin Evid 2006:2149-2161.

World Health Organisation Progress Report, 2011.

Gearhart PA, Randall TC, Buckley RM, Higgins RV. Human papillomavirus. eMedicine. Accessed date: July 19, 2009.

Donovan B, Franklin N, Guy R, Grulich AE, Regan DG, Ali H, Wand H, Fairley CK. Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: analysis of national sentinel surveillance data. Lancet Infect Dis 2011;11:39-44.

Kombine Cerrahi Rezeksiyon ve Elektrokoterizasyon ile Ameliyat Edilmiş Perianal Kondiloma Aküminatum Hastalarının Sonuçlarının Değerlendirilmesi