ÖZET

Sonuç:

Anal stenozun en iyi tedavisi bu komplikasyonun ortaya çıkışının önlenmesidir. Bu nedenle hemoroidektomi gibi sık uygulanan cerrahi işlemlerde anal stenozu ortaya çıkarabilecek cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır. Orta ve şiddetli anal stenozun tedavisinde uygulanan ilerletme flebleri ile etkin ve iyileştirici sonuçlar alınmaktadır.

Bulgular:

Hastaların 9’u (%90) erkek, 1’i (%10) kadındı. Ortalama yaş 54 (27-81) idi. Toplam 10 hastaya 11 ameliyat uygulandı. Tüm hastaların etiyolojisinde hemoroidektomi vardı. En sık başvuru şikayetleri 5 (%50) hastada dışkılama sırasında ağrı, 5 (%50) hastada ise dışkılamada güçlük idi. İlerletme flebi olarak hastaların 4’üne (%40) V-Y, 3’üne (%30) house, 2’sine (%20) diamond, 1’ine (%10) dufourmentel flebleri ile cerrahi tedavi uygulandı. Hastanede kalış süresi 2 (1-3) gün idi. Bir hastada yara yeri enfeksiyonu görüldü ve medikal tedavi uygulandı. Takip süresi 39 (6-72) ay idi. Bir hastada şikayetlerin devam etmesi ve nüks nedeni ile diğer taraftan ikinci kez diamond ilerletme flebi uygulandı. Takiplerinde nüks izlenmedi.

Yöntem:

Kliniğimizde 2012-2018 yılları arasında hemoroidektomiye bağlı oluşan anal stenoz nedeni ile ameliyat edilen 10 hastanın demografik ve klinik özellikleri geriye dönük (retrospektif) olarak incelendi.

Amaç:

Anal stenoz anodermde skar oluşumuna neden olan tüm patolojiler sonrasında ortaya çıkabilen ancak sıklıkla cerrahi travmalara bağlı olarak görülen bir durumdur. Hasta açısından ciddi sosyal ve medikal sorunlara yol açan ancak önlenebilir bir durum olması nedeni ile özel öneme sahip bir sorundur. Çalışmamızda anal stenoz nedeni ile ilerletme flebleriyle ameliyat ettiğimiz hastaların sonuçlarını sunmayı amaçladık.

Anahtar Kelimeler:

Anal stenoz, hemoroidektomi, ilerletme flebi

Giriş

Anal stenoz ciddi sosyal ve medikal sorunlara neden olan ancak önlenebilir bir durum olması nedeni ile farklı bir öneme sahip klinik durumdur.¹ Anal stenoz sık görülmeyen bir hastalık olup, epitelyum hattının farklı derecelerde fibroz bağ dokusuna dönüşerek anal kanalın daralmasıyla karakterize bir hastalıktır. Anal stenoz anodermde skar oluşumuna neden olan tüm patolojiler sonrasında ortaya çıkabilen^2,3 ancak sıklıkla cerrahi travmalara bağlı olarak görülen bir durumdur. Anal stenozun en önemli nedenleri; daha geçirilmiş perianal bölge cerrahisi, radyoterapi, cinsel yolla bulaşan hastalıklar, çeşitli nedenlere bağlı travmalar, enflamatuvar barsak hastalığı, kronik laksatif kullanımı ve tüberkülozdur. Anal kanal darlığının %90’a yakınının hemoroidektomi sonrası geliştiği gösterilmiştir.⁴ Tüm hemoroidektomilerin %1,5-3,8’de bu komplikasyon görülmektedir.^5,6,7,8 Hastaların klinik semptomları, tipik olarak sürekli dışkılama isteği, zorlu dışkılama, tam dışkılayamama, kabızlık veya kanamadır.^9,10 Tıbbi ve cerrahi tedavi darlık derecesine göre planlanmalıdır. Cerrahi tedavi konservatif tedavinin yetersiz olduğu orta ve ileri derecede anal stenoza sahip hastalarda tercih edilmektedir. Çalışmamızda hemoroidektomi sonrası anal stenoz gelişen ve ilerletme flepleriyle ameliyat ettiğimiz hastaların sonuçlarını sunmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamızda 2012-2018 yılları arasında anorektal bölge hastalıkları nedeni ile cerrahi tedavi uygulanmış ve anal stenoz gelişmiş 10 hastanın dosyalarını geriye dönük olarak incelendi. Çalışmamızda yer alan tüm hastalar farklı merkezlerde hemoroidektomi cerrahisi geçirmiş ve hastanemize sevk edilmişti. Hastaların tamamına stenoz cerrahisi öncesi Milligan Morgan tekniği ile hemoroidektomi uygulanmıştı. Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmış (proje no: KA 18/102) ve Başkent Üniversitesi Araştırma Fonu’nca desteklenmiştir. Hastalar yaş, cinsiyet, daha önce geçirilen perianal bölge cerrahisi, başvuru şikayeti, fizik inceleme bulguları, uygulanan ilerletme flebinin türü, hastanede kalış süresi, komplikasyon, kontrol fizik inceleme bulguları, takip süresi ve nüks açısından incelendi. Cerrahi dışı nedenlere bağlı olarak oluşan anal stenozlar ve konservatif tedavi uygulanan hafif stenozu olan, dilatasyon uygulanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalardaki anal kanal kalibrasyonunun değerlendirilmesi; ameliyatta ve ameliyat öncesinde dijital muayene ile belirlendi. Flep seçiminde darlığın derecesinin şiddetine göre geniş tabanlı veya dar açılı flepler tercih edildi. Ameliyattan 1 gün önce hastaneye yatış yapıldı ve hastalar gece 24’ten sonra aç bırakıldı. Ameliyat öncesi barsak temizliği (2 doz 45 cc Na fosfat ve tek doz fleet enema lavman), derin ven trombozu profilaksisi (varis çorabı, düşük molekül ağırlıklı heparin) ve antibiyotik profilaksisi [indüksiyondan 30 dk önce siprofloksasin 500 mg intravenöz (i.v.) ve metronidazol 500 mg i.v.] uygulandı. Cerrahi işlem genel anestezi altında Jack-knife pozisyonunda yapıldı. Çalışmamız geriye dönük (retrospektif) olduğu için istatistiksel ön değerlendirme yapılmadı.

Bulgular

Hastaların 9’u (%90) erkek, 1’i (%10) kadındı. Ortalama yaş 54 (27-81) idi. Toplam 10 hastaya 11 ameliyat uygulandı. Tüm hastaların etiyolojisinde hemoroidektomi vardı. En sık başvuru şikayetleri 5 (%50) hastada dışkılama sırasında ağrı, 5 (%50) hastada ise dışkılamada güçlük idi. İlerletme flebi olarak hastaların 4’üne (%40) V-Y, 3’üne (%30) house, 2’sine (%20) diamond, 1’ine (%10) dufourmentel flepleri ile cerrahi tedavi uygulandı. Hastanede kalış süresi 2 (1-3) gün idi. Bir hastada yara yeri enfeksiyonu görüldü ve medikal tedavi uygulandı. Takip süresi 39 (6-72) ay idi. Bir hastada şikayetlerin devam etmesi ve nüks nedeni ile diğer taraftan ikinci kez diamond ilerletme flebi uygulandı. Takiplerinde nüks izlenmedi. Anal kontinansın cerrahi sonrası uzun dönem takiplerine ait veriler elde edilemedi. Hastalara ait klinik ve demografik özellikler Tablo 1’de özetlendi.

Tartışma

Anal stenoz, toplumda sık görülen anorektal bölge hastalıklarının cerrahi tedavisi sonrası ortaya çıkabilen ve en çok korkulan komplikasyonlardan biridir. Ortaya çıktıktan sonra tedavisi güç ve hastada ciddi medikal sorunlara yol açmaktadır. Semptomlar değişken ve kişiye özeldir. Bazı hastalar anal darlığa rağmen semptomlarla oldukça iyi baş edebilirken, diğerleri dışkı kalibrasyonunda azalma, kabızlık, fekal inkontinans, tahliye zorluğu, anal ağrı ve diyare gibi semptomlardan şikayetçidir.⁷ Çalışmamızda yer alan hastalarımızda en sık başvuru şikayeti dışkılama sırasında güçlük ve ağrı idi. Anal stenoz; derecesine göre hafif, orta ve şiddetli olarak sınıflandırılır. Bu sınıflandırma yapılırken parmak ile muayene bulguları ve Hill-Ferguson ekartörü kullanılır.^9,11 Anal stenoz seviyesine göre ise dentat çizgiye olan anatomik yakınlığa ve lokalizasyona göre alt, orta ve üst seviyeli olarak sınıflandırma yapılmaktadır.^9,11 Çalışmamızda yer alan tüm hastalar alt seviye ve orta-ileri derece anal stenoza sahiplerdi. Tüm hastalarımıza ilerletme flebi uyguladık. Anal stenozun en iyi tedavisi bu komplikasyonun ortaya çıkışının önlenmesidir. Bu nedenle hemoroidektomi gibi sık uygulanan cerrahi işlemlerde anal stenozu ortaya çıkarabilecek cerrahi girişimlerden kaçınılmalıdır. Agresif hemoroidektomi geniş anodermal doku ve hemoroidal rektal mukoza eksizyonu yapılması ile anal kanalda skar gelişimi ve ilerleyici kronik stenoz ile sonuçlanır.⁹ Bundan nedenle hemoroidektomide temel kural olarak, eksternal hemoroidler çıkarılırken anodermal deri dokusunun anal stenoza neden olmayacak kadar çıkarılması gerekmekte, hemoroidektomi yapılan alanlar arasında sağlam anoderm köprücüklerinin bırakılmasına özen gösterilmeli ve akut hemoroidal hastalık atakları sırasında mümkünse ameliyat yapılmamalıdır.¹² Hafif dereceli anal stenoz semptomları için konservatif yaklaşımlar kullanılabilir. Bunlar arasında yüksek lifli diyet, laksatifler ve kendi kendine parmakla genişletme çalışması yer almaktadır.^8,10Bu tedavi uygulamaları etkili olmazsa bujiler ile dilatasyon uygulanabilir.^5,6,7 Ancak kendi kendine parmakla genişletme çalışması ve muayene uygun şekilde yapılmazsa girişim sfinkter içine kanama, fibrozis ve kontraktürle sonuçlanabilir.^7,13 Cerrahi tedavi, konservatif tedaviden yarar görmeyen orta veya ileri dereceli anal stenozlarda tercih edilmektedir. Anal stenozda etkin sonuç alınabilecek cerrahi tedavisi zordur. Stenozun şiddetine ve yerleşimine göre çok sayıda ameliyat tekniği tanımlanmış ve uygulanmıştır.^{1,13,14,15,16,17} Bu cerrahi girişimlerin amacı rektal mukozayı veya perianal deriyi anal kanala transfer etmek ve anodermal dokunun elastikliği düzeltmektir.^5,6 Konservatif önlemler başarısız olduğunda, anoplasti seçenekleri gündeme gelmektedir. Anoplasti prensibi, iç sfinkterotomi ve kutanöz skar dokusunun çıkarılması ile anal çıkışın boyutunun arttırılması ve deri fleplerinin proksimal ilerlemesi veya mukozanın distal ilerlemesi ile düzeltmenin sürdürülmesidir. Daha basit teknikler genellikle daha iyi sonuçlara sahiptir ve daha az komplikasyon üretir. V-Y ve diamond ilerletme flepleri çok iyi sonuçlara sahip olan, tercih edilen tekniklerdir.^10,18,19 House ilerletme flebi, özellikle tüm çevresel stenozda geniş bir deri flebi sağlayarak başarılı bir şekilde kullanılmıştır.^20,21 Şidetli anal stenoza sahip 3 hastamızda geniş tabanlı bir ilerletme flebi olan “House flep” uygulandı (Resim 1a, b, c). Anal stenozun cerrahi tedavisinde çok sayıda flep seçenekleri uygulanırken; bu flep türlerinin birbirlerine üstünlüklerini gösteren yeterli sayıda karşılaştırmalı prospektif randomize çalışmalar bulunmamaktadır. Literatürde sınırlı sayıda olan karşılaştırmalı çalışmalarda da anal stenozun etiyoloji, seviye ve düzeyine göre sınıflandırmalar yapılmamış ve homojen hasta gruplarında flep çeşitlerinin etkiliği karşılaştırılmamıştır. Ayrıca bu çalışmalarda anal kanalın flep sonrası ideal kalibrasyonunun ne kadar olması gerektiği ve hangi flep yönteminde bu kalibrasyonun daha iyi sağlanabileceği açık değildir. Yapılan bir çalışmada anal kanal kalibrasyonu 25-26 mm olacak şekilde diamond flep ilerletme flepleri ile tedavi edilen hastalarda iyi sonuçlar alınmıştır.¹⁶ Farid ve ark.¹⁷ yaptığı prospektif randomize bir çalışmada house ilerletme flebi anal stenoz tedavisinde V-Y ve rhomboid fleplere göre daha uzun operasyon süresine sahip olmakla beraber; daha az komplikasyon, daha yüksek klinik iyileşme, hasta memnuniyeti ve yaşam kalitesi sağlamaktadır. İdeal bir cerrahi tekniğin kolay uygulanabilir, hasta tarafından kolay tolere edilebilir, düşük morbiditeye sahip olmalıdır. Ayrıca uzun süreli medikal (kontinans vb.) ve sosyal konforun iyi düzeyde olması amaçlanır. Ancak medikal ve sosyal açıdan; etkili tedavi sonuçlarının tam olarak elde edildiği ideal bir tedavi yöntemi yoktur.¹ Bu nedenlerden dolayı uygun cerrahi tekniğin seçiminde hastanın klinik durumu ve hastalığın şiddeti-seviyesi göz önünde bulundurulmalıdır. Tüm bunların yanında hastaya hangi tekniğin uygulanacağı konusunda cerrahın ve kliniğin alışkın olduğu yöntem de önemlidir. Çalışmamızda hasta sayımız yeterli düzeyde olmasa da düşük nüks ve komplikasyon oranları ile elde ettğimiz sonuçlar ilerde yapacağımız cerrahi girişimler için umut vericidir. Ancak hastalarımızın cerrahi sonrası uzun dönem takiplerde kontinansın; verilerin yetersizliği nedeni ile değerlendirilememesi çalışmamızın eksik yönü olarak değerlendirildi. Hemoroidektomi cerrahisinin nadir görülen bir komplikasyonu olan anal stenozun en önemli tedavisi cerrahi ilkelere uyarak hastalığın ortaya çıkmasının önlenmesidir. Ancak hastalık ortaya çıktıktan sonra hastalara kliniğine özel değerlendirme ve fizyolojik incelemeler yapılmalıdır. Cerrahi seçenekler arasında yer alan ilerletme flepleri ile etkin ve iyileştirici tedavi sağlanabilmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından onaylanmış (proje no: KA 18/102).

Hasta Onayı: Tüm hastalardan onay alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Finansal Destek: Başkent Üniversitesi Araştırma Fonu’nca desteklenmiştir.

Kaynaklar

Altuntaş YE, Öncel M. Anal Stenoz. İçinde: Menteş B, Bulut T, Alabaz O, Leventoğlu S, eds. Anorektal bolgenin selim hastalıkları.1.Baskı, Ankara; 2011:145-164.

Eryılmaz R, Okan İ, Baş G, Işık A, Şahin M. Hemoroidektomiye bağlı anal stenoz tedavisinde V-Y anoplasti. Turk J Colorectal Dis 2009;19:32-35.

Gonzalez AR, de Oliveira O Jr, Verzaro R, Nogueras J, Wexner SD. Anoplasty for stenosis and other anorectal defects. Am Surg 1995;61:526-529.

Brisinda G. How to treat haemorrhoids. Prevention is best; haemorrhoidectomy needs skilled operators. BMJ 2000;321:582-583.

Liberman H, Thorson AG. How I do it. Anal stenosis. Am J Surg 200;179:325-329.

Lagares-Garcia JA, Nogueras JJ. Anal stenosis and mucosal ectropion. Surg Clin North Am 2002;82:1225-1231.

Khubcandani IT. Anal stenosis. Surg Clin North Am 1994;74:1353-1360.

Mentes BB, Cihan A, Tatlıcıoğlu E, Ferahköşe Z. Diamond flap anoplasty for cicatricial anal stenosis following Fournier gangrene. GMJ 1998;9:183-186.

Liberman H, Thorson AG. How I do it. Anal stenosis. Am J Surg 2000;179:325-329.

Maria G, Brisinda G, Civello IM. Anoplasty for the treatment of anal stenosis. Am J Surg 1998;175:158-160.

Milsom JW, Mazier WP. Classification and management of postsurgical anal stenosis. Surg Gynecol Obstet 1986;163:60-64.

Aliosmanoğlu İ, Gül M, Tekeş F, Ülger BV, Oğuz A, Hakseven M, Baç B. Anal Stenoz Nedeniyle Cerrahi Tedavi Uygulanan Hastaların Sonuçlarının Değerlendirilmesi. Turk J Colorectal Dis 2013;23:173-177.

Duieb Z, Appu S, Hung K, Nguyen H. Anal stenosis: use of an algorithm to provide a tension-free anoplasty. ANZ J Surg 2010;80:337-340.

Szeto P, Ambe R, Tehrani A, Cagır B. Full-thickness skin graft anoplasty: novel procedure. Dis Colon Rectum 2012;55:109-112.

Casadesus D, Villasana LE, Diaz H, Chavez M, Sanchez IM, Martinez PP, Diaz A. Treatment of anal stenosis: a 5-year review. ANZ J Surg 2007;77:557-559.

Gülen M, Leventoğlu S, Ege B, Menteş BB. Surgical Treatment of Anal Stenosis with Diamond Flap Anoplasty Performed in a Calibrated Fashion. Dis Colon Rectum 2016;59:230-235.

Farid M, Youssef M, El Nakeeb A, Fikry A, El Awady S, Morshed M. Comparative study of the house advancement flap, rhomboid flap, and y-v anoplasty in treatment of anal stenosis: a prospective randomized study. Dis Colon Rectum 2010;53:790-797.

Angelchik PD, Harms BA, Starling JR. Repair of anal stricture and mucosal ectropion withY-V or pedicle flap anoplasty. Am J Surg 1993;166:55-59.

Caplin DA, Kodner IJ. Repair of anal stricture and mucosal ectropion by simple flap procedures. Dis Colon Rectum 1986;29:92-94.

Sentovich SM, Falk PM, Christensen MA, Thorson AG, Blatchford GJ, Pitsch RM. Operative results of House advancement anoplasty. Br J Surg 1996;83:1242-1244.

Christensen MA, Pitsch RM Jr, Cali RL, Blatchford GJ, Thorson AG. House advancement pedicle flap for anal stenosis. Dis. Colon Rectum 1992;35:201-203.