ÖZET
Apendiks mukoseli nadir görülen ve apendiks lümeninde mukus birikmesi sonucunda gelişen apendiks patolojisidir. Tedavisinde apendektomi ve malignite bulguları ve şüphesi durumunda sağ hemikolektomi yapılmaktadır. Aymand hernisi herni kesesi içerisinde apendiksin bulunduğu nadir görülen inginal hernidir. Eş zamanlı apendektomi ve prostetik meş ile onarım önerilmektedir. Aymand hernisi ile birlikte apendiks mukoseli nadir görüklmektedir. Bu yazımızda inkarsere inguinal herni nedeniyle onarım ameliyatı planlanan ve yapılan tetkiklerinde apendiks mukoseli görülen bir olgumuzu sunduk ve literatür bilgilerini irdeledik.
Giriş
Apendiks mukoseli apendiksin lümen içerisinde mukus birikmesi sonucunda gelişen kistik kitlesidir. %0,2-0,7 oranında görülse de apendiks mukoseli rüptür geliştiği takdirde sağkalımı oldukça düşük olan psödomiksoma peritonei gelişmesine neden olmaktadır.1 Bu nedenle apendiks mukoselinin teşhis ve tedavisi önem arz etmektir. Akut apandisite benzer şikayetlere yol açabilirse de bu patolojilerin yaklaşık %50’si farklı nedenilerle yapılan laparatomiler sırasında karşılaşılmaktadır.2 Tedavisinde apendektomi yapılması gerekmektedir. Rüptür olasılığı nedeniyle açık laparatomi/apendektomi önerilse de son zamanlarda laparoskopik rezeksiyon da önerilmektedir. Aymand hernisi apendiksin inguinal kanal içerisinde olduğu ve inguinal herni olgularının yaklaşık %1’inde görülen nadir bir durumdur. Doğal olarak böyle bir durumda nadiren de olsa inguinal kanal içerisinde apendiks mukoseli gelişme ihtimali bulunmaktadır. Bu yazımızda biz daha önceden inguinal herni nedeniyle greftli onarım ameliyatı kararı alınan ve detaylı incelemesinde apendiks mukoseli tespit edilen bir olgumuzu sunmakta ve bu konu ile ilgili literatürü irdelemekteyiz.
Olgu Sunumu
Elli dört yaşında kadın hasta 3 ay önce sağ kasıkta ağrı nedeniyle dış merkeze başvuruyor. Fizik muayenesi yapılan hastanın sağ inguinalde latealde 3-4 cm çapında redükte olamayan şişlik olduğu görülmüş. Hastaya inguinal herni teşhisi koyularak greftli inguinal herni onarımı ameliyatı önerilmiş. O sırada ameliyat olmayı kabul etmeyen hastanın ağrı şikayetlerinin artması üzerine kliniğimize ameliyat için başvuruyor. Hastanın tekrar yapılan fizik muayenesinde sağ inguinal bölgede 3 cm çapında redükte olamayan şişlik fark edildi. Hastaya yüzeyel ultrasonografi (USG) yapıldı ve redükte olamayan şişliğin katı sıvı özelliğinde olduğu söylenmesi üzerine hastaya lenfosel olasılığı göz önüne alınarak alt abdomen manyetik rezonans tomografi (MRT) çekildi. MRT sonucunda çekumdan kaynaklanarak sağ inguinal kanala doğru uzanım gösteren, internal ringi geçerek inguinal kanala doğru ilerleyen, 3x8 cm çapında apendiks mukoseli olduğu düşünülen kistik kitle olduğu görüldü (Resim 1). Hasta bunun üzerine ameliyata alındı. Ameliyat sırasında apeniks mukoselinin sağ taraflı internal ringden inguinal kanala doğru uzandığı ama traksiyonla kolaylıkla geri çıktığı tespit edildi. Hastaya apendektomi ile birlikte greftli inguinal herni onarımı yapıldı (Resim 2). Ameliyat sonrası dönemde her hangi bir sorunu olmayan hasta 2 gün sonra taburcu edildi. Patoloji sonucunda çıkan apendiks mukoselinin düşük gradlı apendiks müsinöz neoplazisi olduğu görüldü.
Tartışma
Apendiks mukoseli apendiksin fekalit veya enflamasyon nedeniyle tıkanması ve lümen içerisinde mukusun birikmesi ve apendiksin kistik büyümesi sonucunda gelişmektedir. Nadiren de olsa buna neoplastik süreç neden olmaktadır.2 Literatürde tanımlama ve sınıflama ile ilgili devam eden tartışmalar olsa da Delphi konsensüsü sonrasında yeni tanımlama/sınıflama önerilmiştir. Öncelikle “Kistadenom” teriminin apendiks ile ilgili bir tanımlama terimi olmaktan çıkarılması savunulmaktadır. Düşük dereceli hücre atipisinin eşlik ettiği müsinöz neoplazm düşük dereceli apendiks müsinöz neoplazmı, benzer özellikle sahip olup yüksek hücre atipisinin olduğu durumlarda ise yüksek dereceli apendiks müsinöz neoplazmı olarak adlandırımlası önerilmiştir. Müsinöz adenokarsinom ise infiltratif invazyonlu müsinöz bit tümör olarak tanımlanmıştır.3 Bu tanımlamalara göre bizim olguda düşük dereceli apendiks müsinöz neoplazmı görülmüştür. Apendiks mukoseli erişkin grubu hastalarada her yaşta görülse de 50 yaş üzeri hastalarda daha sık görülmektedir. Apendektomi yapılan hastalarda yaklaşık %0,1-0,3 oranında görülmektedir. Kadın erkek oranı 4/1’dir.4 Kendine özgü semptomları olmasa da akut apandisit, batın sağ alt kadranda palpabl kitle, şiddetli olmayan karın ağrısı gibi şikayetlere yol açabilir.5 %50 oranında herhangi bir şikayet olmadan asemptomatik seyredebilmekte ve başka nedenlerle yapılan laparatomiler sonrası kaşılaşılmaktadır. Bizim olgumuzda hasta 54 yaşında, kadın ve sağ kasıkta kitle şikayetiyle başvurmuştur. Radyolojik değerlendirmede abdominal USG, alt abdominal tomografi ve alt adominal MRT kullanılmaktadır. Birçok halde farklı nedenlerle yapılan görüntülemeler sırasında apendiks mukoseli insidental olarak fark edilmektedir. İleoçekal bölge ve çekum komşuluğunda kistik ve aperistaltik kistik kitle olarak görülmekte ve MRT sırasında kist duvarının kontrast tutulumunun olması ile şüphelenilmektedir.6 Buna rağmen kesin tanı nihai apendektomi sonrası patoloji sonucu ile koyulmaktadır. Komşu peritoneal yüzeylerde implantların görülmesi malignite şüphesi taşımaktadır. Olgumuzda inguinal herni düşünülerek yapılan yüzeyel USG sonucunda inguinal kanalda kistik kitle görülmüş, çekilen alt abdomen MRT sonucunda apendiks mukoselinden şüphelenilmiş ve nihai tanı ameliyat sonrası koyulmuştur. Apendiks mukoseli yaklaşık %21 oranında kolon kanserleri ile birlikte görülmektedir.7 Bu nedenle hastalara perioperatif kolonoskopi önerilmektedir. Olgumuzda 5 ay önceden yapılan kolonoskopi sırasında mukosel dahil herhangi bir özellik saptanmamıştır. Laboratuvar tetkiklerde özellik olmamakla birlikte tümör belirteçlerinin (CEA, CA-19-9) yüksek olması malignite açısından şüphelidir.8 Bu gibi durumlarda bile apendiks mukoselinden iğne biyopsisi dahil biyopsi alınması rüptür ve pseudomiksoma peritonei gelişmesi riski nedeniyle önerilmemektedir.2 Apendiks mukoselinin tedavisi rezeksiyondur. Malignite düşünülmeyen olgularda apendektomi yeterli görülmektedir. Malignite şüphesinde sağ hemikolektomi bir diğer seçenek olarak görülmektedir. Bu hastalarda ameliyat sırasında karşılaşılan en önemli sorun apendiks mukoselinin rüptürü sonucunda gelişebilen pseudomiksoma peritoneidir. Gelişmesi halinde 5 yıllık yaşam süresi %20’nin altında olduğu söylenmektedir.9 Ameliyat sırasında mukoselin rüptüre edilmemesine ve kist sıvısının peritoneal kontaminasyona yol açmamasına özen gösterilmelidir. Bu nedenle uzun yıllar apendiks mukoselinden şüphelenilen hastalarda laparatomi eşliğinde güvenli bir apendektomi yapılması ve laparoskopik cerrahiden kaçınılması önerilmiştir.10 Laparoskopinin ve robotik cerrahinin gelişmesi ile birlikte apendiks mukoselinin tedavisinde kullanılması ve güveli cerrahini uygulanması giderek yaygınlaşmaya başlamıştır.9,11,12
Aymand hernisi apendiksin inguinal herni kesesi içerisinde olduğu ve yaklaşık tüm inguinal hernilerin %1’ini oluşturduğu nadir bir durumdur.13 Tüm hernilerde olduğu gibi tedavisinde greftli onarım ameliyatı gerekmektedir. Onarım ameliyat sırasında apendektominin yapılması ve eşzamanlı prostetik meş kullanılması tartışmalı olsa da son zamanlarda apendektomi ile birlikte prostetik meşin kullanılması önerilmektedir.14 Akut enfeksiyonun eşlik ettiği durumlarda prostetik meş kullanımı önerilmemektedir.15 Olgumuzda görüldüğü gibi Aymand hernisi apendiks mukoseli ile birlikte görümüştür. Hastanın yapılan fizik muayenesinde herni redüksiyonu olmaması nedeniyle biz apendektomi ameliyatını laparotomi eşliğinde yapmayı uygun bulduk. Herni onarım ameliyatında porstetik meş kullandık. Hastanın 20 gün sonra yapılan kontrol muayenesinde herhangi bir sorunla karşılaşmadık. Hastanın patoloji raporunda çıkarılan apendiks mukoselinin düşük dereceli apendiks müsinöz neoplazisi olduğu belirtildi (Resim 3 ve 4). Aymand hernisi nadir görülse de inguinal herni hastalarının değerlendirilmesinde akılda tutulmalıdır. Fizik muayenede redükte edilemeyen inguinal herni durumlarında apendiks mukoselinin eşlik ettiği Aymand hernisinin olabileceği akılda tutulmalı ve tedavi sürecinde dikkate alınmalıdır.
Etik
Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen olgu sunumu hastasından bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.Z., M.Ç., Konsept: E.Z., M.Ç., Dizayn: E.Z., Veri Toplama veya İşleme: E.Z., P.H., Analiz veya Yorumlama: E.Z., P.H., Literatür Arama: E.Z., M.Ç., Yazan: E.Z.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.