ÖZET

Amaç:

Bu çalışmada akut apandisit tanısı alan olgularda nötrofil/lenfosit oranının (NLO) tanısal değerini ortaya koymayı amaçladık.

Yöntem:

Ocak 2014-Aralık 2014 yılları arasında kliniğimizde aynı cerrahi ekip tarafından opere edilen akut apandisit tanılı 112 hastanın verileri geriye yönelik incelendi. Çalışmaya dahil edilen akut apandisit hastaları histopatoloji sonuçları esas alınarak komplike olmayan (grup 1) ve komplike apandisit (grup 2) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Grup 3’ü ise genel cerrahi polikliniğine başvuran sağlıklı bireyler (n=50) kontrol grubunu oluşturdu.

Bulgular:

Grup 1’de 71 hasta, grup 2’de 34 ve kontrol grubunda (grup 3) ise 50 hasta bulunmakta idi. Gruplar arasında yaş ve cinsiyet açısından anlamlı farklılık saptanmadı. Lökosit ve NLO’ya bakıldığında ise anlamlı farklılık mevcuttu. Grup 1 ve grup 2 arasında radyolojik apendiks çapı ve çevresel kirlenme açısından anlamlı farklılık izlendi (p=0,001). Ancak NLO’nun artışı ile apendiks çevresinde kirlenme, sıvı birikimi ve apendiks çapı arasında anlamlı fark saptanmadı.

Sonuç:

Akut apandisit tanısında tam kan sayımından bakılabilen NLO, gerek düşük maliyetli gerekse de kolay ulaşılabilir olması nedeniyle rahatlıkla kullanılabilecek parametre olduğunu düşünmekteyiz.

Giriş

Akut apandisit genel cerrahi kliniklerinde en sık rastlanan acil hastalıklardan biridir.1 Akut apandisit tanısı gelişen tıbbi teknoloji ve artan tecrübeye rağmen halen öncelikle klinik bulgulara dayanarak konulmaktadır. Dikkatli alınan bir anamnez ve iyi bir fizik muayene akut apandisitli olguların değerlendirilmesinde ilk basamağı oluşturmaktadır.2
Hastaların çoğu epigastrik bölgeden başlayıp sağ alt kadranda lokalize olan ağrı, bulantı, kusma ve iştah kaybı ile başvursa da atipik başvurular da sık görülmektedir. Tanıdaki gecikme perforasyona ve dolayısı ile morbidite oranlarında artışa neden olurken, komplikasyonlardan kaçınmak için erken verilen ameliyat kararları da negatif apendektomi oranlarını arttırmaktadır.3 Yayınlanan birçok seride oldukça yüksek perforasyon (%15-45) ve negatif apendektomi (%7-25) oranlarının bulunması, gelişen teknolojik gelişmelere ve klinik tecrübelere rağmen hala kusursuz bir tanı yönteminin geliştirilemediğini göstermektedir.2
Teşhiste yardımcı yöntemlerin kullanılması ile akut apandisit olmayan hastalarda yapılan gereksiz ameliyatlar, perforasyon oranları ve hastanede kalış süreleri azaltılabilmektedir. Bu yardımcı yöntemler; skorlama sistemleri, ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme ve laparoskopidir.4
Buna rağmen birçok araştırmacı daha kullanışlı bir tanı yöntemi geliştirmek için bu konu üzerinde yoğun bir şekilde çalışmaktadır. Çalışmalar özellikle laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri üzerinde yoğunlaşmıştır. Bu amaçla literatürde fazla araştırılmamış parametre olan nötrofil/lenfosit oranının (NLO) akut apandisit tanısındaki yerini, radyolojik çapla olan ilişkisini ve komplike apandisit ayrımında kullanılabilecek bir yöntem olup olmadığını araştırmayı planladık.

Gereç ve Yöntem

Kliniğimizde Ocak 2014-Aralık 2014 tarihleri arasında akut apandisit ön tanısı aynı cerrahi ekip tarafından opere edilmiş 18 yaşından büyük 112 hastanın dosyası retrospektif olarak incelendi. Ameliyat sonrası alınan apendiks dokusunun patolojik sınıflaması normal doku ve akut apandisit olarak ayrıldı. Gangrenöz ve perfore apandisitler komplike apandisit grubunda sınıflandırıldı.

Hastaların 7’sinde operasyon esnasında apendiks normal saptandı ve apendektomi yapıldı. Patoloji sonuçları da normal olarak raporlanan bu hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya dahil edilen akut apandisit hastaları histopatoloji sonuçları esas alınarak komplike olmayan (grup 1) ve komplike apandisit (grup 2) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Grup 3’te ise genel cerrahi polikliniğine başvuran sağlıklı bireyler (n=50) kontrol grubunu oluşturdu. Kontrol grubunun tamamında tümör veya yakın zamanda görülen lokal/sistemik enflamasyon öyküsü yoktu. Hasta gruplarına göre yaş ve cinsiyet uyumu sağlandı.

Hastaların yaş, cins gibi demografik bilgileri, preoperatif ölçülebilen radyolojik apandisit çapı, apendiks çevresinde kirlenme-sıvı olup olmaması, operatif tanıları ve patoloji sonuçları kaydedildi.

Hastaların periferik venden alınan kan değerleri incelenerek lökosit, nötrofil ve lenfosit sayıları tespit edildi. Nötrofil sayısı lenfosit sayısına bölünerek NLO değeri hesaplandı.

Radyolojik tetkik olarak ultrason ve bilgisayarlı tomografide operasyon öncesi apendiks çapı milimetre olarak hesaplanmış şekilde kaydedildi. Operasyona alınan 6 hastada radyolojik olarak apendiks normal, 6 hastada da değerlendirilemedi şeklinde raporlandı. Bu 12 hasta NLO ve radyolojik çap karşılaştırılmasının istatiksel analizinde çalışma dışına alındı.

İstatistiksel Analiz

Kliniğimizde Ocak 2014-Aralık 2014 tarihleri arasında akut apandisit ön tanısı aynı cerrahi ekip tarafından opere edilmiş 18 yaşından büyük 112 hastanın dosyası retrospektif olarak incelendi. Ameliyat sonrası alınan apendiks dokusunun patolojik sınıflaması normal doku ve akut apandisit olarak ayrıldı. Gangrenöz ve perfore apandisitler komplike apandisit grubunda sınıflandırıldı.

Hastaların 7’sinde operasyon esnasında apendiks normal saptandı ve apendektomi yapıldı. Patoloji sonuçları da normal olarak raporlanan bu hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya dahil edilen akut apandisit hastaları histopatoloji sonuçları esas alınarak komplike olmayan (grup 1) ve komplike apandisit (grup 2) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Grup 3’te ise genel cerrahi polikliniğine başvuran sağlıklı bireyler (n=50) kontrol grubunu oluşturdu. Kontrol grubunun tamamında tümör veya yakın zamanda görülen lokal/sistemik enflamasyon öyküsü yoktu. Hasta gruplarına göre yaş ve cinsiyet uyumu sağlandı.

Hastaların yaş, cins gibi demografik bilgileri, preoperatif ölçülebilen radyolojik apandisit çapı, apendiks çevresinde kirlenme-sıvı olup olmaması, operatif tanıları ve patoloji sonuçları kaydedildi.

Hastaların periferik venden alınan kan değerleri incelenerek lökosit, nötrofil ve lenfosit sayıları tespit edildi. Nötrofil sayısı lenfosit sayısına bölünerek NLO değeri hesaplandı.

Radyolojik tetkik olarak ultrason ve bilgisayarlı tomografide operasyon öncesi apendiks çapı milimetre olarak hesaplanmış şekilde kaydedildi. Operasyona alınan 6 hastada radyolojik olarak apendiks normal, 6 hastada da değerlendirilemedi şeklinde raporlandı. Bu 12 hasta NLO ve radyolojik çap karşılaştırılmasının istatiksel analizinde çalışma dışına alındı.

Bulgular

Kliniğimizde Ocak 2014-Aralık 2014 tarihleri arasında akut apandisit ön tanısı aynı cerrahi ekip tarafından opere edilmiş 18 yaşından büyük 112 hastanın dosyası retrospektif olarak incelendi. Ameliyat sonrası alınan apendiks dokusunun patolojik sınıflaması normal doku ve akut apandisit olarak ayrıldı. Gangrenöz ve perfore apandisitler komplike apandisit grubunda sınıflandırıldı.

Hastaların 7’sinde operasyon esnasında apendiks normal saptandı ve apendektomi yapıldı. Patoloji sonuçları da normal olarak raporlanan bu hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Çalışmaya dahil edilen akut apandisit hastaları histopatoloji sonuçları esas alınarak komplike olmayan (grup 1) ve komplike apandisit (grup 2) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Grup 3’te ise genel cerrahi polikliniğine başvuran sağlıklı bireyler (n=50) kontrol grubunu oluşturdu. Kontrol grubunun tamamında tümör veya yakın zamanda görülen lokal/sistemik enflamasyon öyküsü yoktu. Hasta gruplarına göre yaş ve cinsiyet uyumu sağlandı.

Hastaların yaş, cins gibi demografik bilgileri, preoperatif ölçülebilen radyolojik apandisit çapı, apendiks çevresinde kirlenme-sıvı olup olmaması, operatif tanıları ve patoloji sonuçları kaydedildi.

Hastaların periferik venden alınan kan değerleri incelenerek lökosit, nötrofil ve lenfosit sayıları tespit edildi. Nötrofil sayısı lenfosit sayısına bölünerek NLO değeri hesaplandı.

Radyolojik tetkik olarak ultrason ve bilgisayarlı tomografide operasyon öncesi apendiks çapı milimetre olarak hesaplanmış şekilde kaydedildi. Operasyona alınan 6 hastada radyolojik olarak apendiks normal, 6 hastada da değerlendirilemedi şeklinde raporlandı. Bu 12 hasta NLO ve radyolojik çap karşılaştırılmasının istatiksel analizinde çalışma dışına alındı.

Tartışma

Akut apandisit tüm yaş gruplarında en sık gözlenen akut karın nedenidir. Acil servise akut apandisit ön tanısı ile gelen hastalara doğru ve erken tanı konulması hala sorun olmaya devam etmektedir. Tanıda anamnez ve fizik muayene temel noktaları oluşturmaktadır.⁵

Kural olarak daha önceden sağlıklı olan bir bireyde yeni gelişen karın ağrısı etiyolojisi araştırılırken öncelikle apandisit dışlanmalıdır.⁶

Akut apandisitin temel semptomu karın ağrısıdır. Klasik olarak visseral afferent nöronların aktivasyonuna bağlı başlayan periumblikal ağrı, künt ve orta şiddetli bir ağrıdır. Genellikle süre 4 ile 6 saatte ağrı sağ alt kadrana lokalize olur (pariyetal ağrı). Bu yer değiştirici ağrı apandisit tanısı için en güvenilir bulgudur.^1,7

İştahsızlık apandisitin ilk ve sabit belirtisidir. Hastanın iştahsızlık bulgusu yoksa apandisit tanısı tekrar gözden geçirilmelidir. Semptomların ortaya çıkışındaki sıralama, ayırıcı tanıda önemlidir. Akut apandisitli hastaların %95’inde ilk belirti iştahsızlıktır. Bunu karın ağrısı ve ardından bulantı-kusma izler. Eğer kusma karın ağrısı başlangıcından önce ortaya çıkmışsa apandisit tanısını sorgulamak gerekir.⁸

Sağ alt kadranda rebound olması kardinal bulgulardan biri olup, özellikle erkek hastalarda tek başına tanı koydurucu olabilir.

Akut ve komplike olmamış apandisit olgularında beyaz küre sayısı artmıştır. 10,000-18,000/mm3 arası lökosit görülür, beraberinde nötrofil oranı %75’ten fazladır. Hastaların yaklaşık %10’unda normal lökosit sayımı olabilir. 20,000/mm3 üzeri beyaz küre saptanması gangrenöz, perfore apandisit düşündürmelidir.⁹

Bir diğer yardımcı radyolojik yöntem USG’dir. USG’nin doğru tanı oranı %71-%97’dir. Apendiksin ön arka çapı 6 mm’den büyük olarak ölçülüyor ise apandisit lehine değerlendirilir. USG ile apendikolit tespit edilmesi de tanı koydurucudur.^4,10 BT ile karın ağrısı olan hastalarda akut apandisit için tanı doğruluk oranı yaklaşık %95 düzeyindedir. BT de distansiyona bağlı artmış apendiks çapı (>6 mm), sirküler olarak duvar kalınlaşması ve periapendiküler yağ dokuda enflamasyon saptanır.^1,7

Karın ağrısı ile acil servise başvuran hastalarda tanıdaki gecikme morbidite ve mortalitenin artışına neden olur. Diğer bir taraftan erken alınan ameliyat kararı da negatif laparotomilere neden olur. Bu yüzden genel cerrahinin en sık karşılaşılan acil patolojisi olan akut apandisit için tanı amaçlı birçok skala geliştirilmiş ve birçok biyobelirteç araştırılmaktadır. Negatif apendektomiyi azaltmak için çalışmalar devam etmektedir. Tam kan sayımı tüm acil servislerde kolay ulaşılabilir bir tetkiktir. NLO negatif apendektomi oranını azaltmak için son dönemlerde birçok çalışmada incelenmiştir.

75000 hastalık bir çalışmada; erkek hastalar için %6, kadın hastalar için %13,4 negatif apendektomi oranı saptanmıştır.⁹ Ülkemizde yayınlanmış çeşitli serilerde negatif apendektomi oranı %4,7-17,2 arasında değişmektedir.^3,11,12,13 Bizim çalışmamızda negatif appendektomi oranı %6,3 bulunmuştur ve ülkemizde yayınlanan serilerle uyumludur.

Son zamanlarda tam kan belirteçlerinden NLO daha fazla çalışılmaya başlanmış ve akut apandisit için tek başına C-reaktif protein, lökosit ve nötrofilden daha iyi bir belirteç olabileceği vurgulanmıştır.^14,15 Apandisitte asıl etkenin bakteriler olduğu düşünüldüğünde, bakteriyel enfeksiyonlara duyarlılığı daha belirgin olan nötrofil sayısının mutlak lenfosit sayısına oranının apandisit tanısı açısından daha değerli bilgiler vereceği öngörülmüştür.¹⁶

Çalışmamızda hastaların acil serviste bakılan ilk tam kan sayımındaki NLO ortalamaları akut apandisit ve perfore apandisitte kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı.

Akut apandisitte NLO’yu Goodman ve ark.¹⁵ çalışmasında 3,5, Kahramanca ve ark.¹⁷ 4,68 sınır değerlerini en uygun değerler olarak rapor etmiştir.

Sonuç

Akut apandisit tanısında tam kan sayımından bakılabilen NLO, gerek düşük maliyetli gerekse de kolay ulaşılabilir olması nedeniyle rahatlıkla kullanılabilecek parametredir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma retrospektif olduğundan dolayı etik onay alınmamıştır, Hasta Onayı: Çalışma retrospektif olduğundan dolayı hasta onamı alınmamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Nedim Akgül, Ebubekir Gündeş, Konsept: Nedim Akgül, Ebubekir Gündeş, Dizayn: Nedim Akgül, Ebubekir Gündeş, Veri Toplama veya İşleme: Nedim Akgül, Ebubekir Gündeş, Analiz veya Yorumlama: Ebubekir Gündeş, Literatür Arama: Nedim Akgül, Ebubekir Gündeş, Yazan: Nedim Akgül.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.