ÖZET
Amaç:
Pilonidal sinüs (PS) bireyin yaşamını olumsuz etkileyen sakrokoksigeal bölgenin enflamatuvar hastalığıdır. Hastalık için birçok tedavi modaliteleri olmasına rağmen henüz altın standart bir tedavi yöntemi belirlenmemiştir. Bu çalışmada, ikinci basamak bir devlet hastanesinde PS nedeniyle tedavi edilen pediyatrik hastalarda endoskopik PS tedavi yöntemi ile diğer tedavi yöntemlerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Yöntem:
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan 2020/06-66 karar numarası ile onay alındıktan sonra Ocak 2017-Ocak 2020 arasında Muş Devlet Hastanesi’nde PS nedeniyle ameliyat edilen 18 yaş altı pediyatrik yaş grubu hastalar retrospektif olarak incelendi.Hastalar spinal anestezi altında prone poziyonunda total eksizyon + primer kapama, total eksizyon + limberg flep ve EPSİT + fenol uygulaması yöntemleri uygulanarak ameliyat edildi. Olguların yaşları, cinsiyetleri, hastanede kalış süreleri, işe dönüş ya da okula başlama süreleri, gelişen minör ve major komplikasyonları incelendi.
Bulgular:
Çalışmaya 48 pediyatrik yaş grubu hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 16,18 yıl idi. Hastaların 20’si (%41,6) erkek, 28’i (%58,3) kadındı. Hastanede yatış süresi 3,48 gün ve ortalama takip süresi 480 gün (16 ay) idi. Hastaların işe dönüş süresi 10,6 (3-28) gün idi. On üçünde limberg fleb yöntemi, 9’unda primer kapama, 26’sında EPSİT yöntemi kullanılarak 48 hastay ameliyat yapıldı. Altı hastada nüks, 5 hastada seroma ve nekrotik yağ dokusu gibi minör komplikasyon gelişti. EPSİT yöntemi uygulan hastaların hastanede kalma süresi 2 gün, işe dönüş süresi 4,46 gün idi ve diğer iki yönteme üstün olduğu görüldü. Nüks oranının %15,3 (n=4) olması bu yöntemin en büyük dezavantajıdır.
Sonuç:
Fenol uygulamalı EPSİT yönteminde nüks oranı fazla olmakla birlikte işe ya da okula dönüş zamanının kısalığı ve hastanede yatış süresinin az olması nedeniyle bu yöntem diğer yöntemlerden avantajlıdır.
Giriş
Pilonidal sinüs (PS); obezite, sedanter yaşam, lokal irritasyon ve hirşutizm ile ilgili sakrokoksigeal bölgenin yaygın enflamatuvar hastalığıdır. Sakrokoksigeal PS genç erişkinlerde özellikle de erkeklerde daha fazladır.1,2 PS tedavisinde ideal metodun minimum eksizyon ve düşük rekürens oranlarına sahip olması gerekir. Dahası, en iyi tedavinin; kısa yatış süresi, hızlıca normal hayata dönüş süresi, minimum iş gücü kaybı ve minimal skar gibi özelliklere sahip olması gerekir.3 PS cerrahi tedavisinde farklı yaklaşımlar mevcut olup, son yıllarda tıbbın farklı alanlarında endoskopik yöntemlerin daha sık uygulanmasıyla birlikte PS tedavisindede istenilen ideal sonuçlara ulaşıldığı endoskopik yöntemler kullanılmaya başlanmıştır.
Bu çalışmada, Türkiye’nin doğusunda 2. basamak bir devlet hastanesinde pediyatrik hasta grubunda uygulanan endoskopik PS tedavisi ve diğer ameliyat yöntemlerinin karşılaştırılması ve literatür bilgileri eşiğinde sonuçlarının tartışılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan 2020/06-66 karar numarası ile onay alındıktan sonra Ocak 2017-Ocak 2020 arasında Muş Devlet Hastanesi’nde PS hastalığı nedeniyle ameliyat edilen 18 yaş altı pediyatrik yaş grubu hastalar hastane Kardelen yazılım sistemi üzerinden retrospektif olarak incelendi. Hastalar spinal anestezi altında prone poziyonunda total eksizyon + limberg fleb, EPSİT + fenol uygulaması ve total eksizyon + primer kapama yöntemleri uygulanarak ameliyat edildi. Limberg flep yöntemi ve primer kapama yönteminde rutin dren konuldu.
Olguların yaş, cinsiyet,hastanede kalış süreleri, normal işe dönüş süreleri, hastalarda gelişen minör ve majör komplikasyonlar kaydedildi.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler için SPSS 22 programı kullanıldı. İstatistiksel analiz için tek yönlü varyans analizi one-way ANOVA testi kullanıldı. Olgular sayı ve yüzde olarak belirtildi.
EPSİT İşlem Aşamaları
1: Hasta prone pozisyonunda iken her iki gluteal bölge flasterle bantlanarak lateral doğru çekilir. Cerrah hastanın solunda monitör hastanın sağında olacak şekilde düzenleme yapılır.
2: Klemp ile sinüs ağzı genişletilirek kıllar ve debrisler temizlenir.
3: Sistoskop ile kist içerisine girilir, sistoskop içerisinden gönderilen fırça ile kıl ve debrisler temizlenir, kalan parçalar forceps ile dışarı alınır.
4: Kist kavitesindeki granüle doku %5 mannitol eşliğinde monopolar ile koterize edilir (kullanılan enerji 20 watt).
5: Sinüs ağzının kenarları nitrofurazon krem ile korunarak, kist kavitesine (%80 fenol + %20 alkol) enjekte edilir yara pansumanı ile operasyonun sonlandırılır. (Resim 1, 2, 3, 4, 5)
Bulgular
Muş Devlet Hastanesi’nde PS hastalığı nedeniyle ameliyat edilen 18 yaş altı 48 hasta incelendi. Hastaların yaş ortalaması 16,18±1,16 (12-18), hastaların 20’si (%41,6) erkek, 28’i (%58,3) kadındır. Hastanede yatış süresi 3,48 ±1,9 (1-8) gündür. Ortalama takip süresi 480±196 gündür (54-780). Hastaların işe dönüş süresi 10,6±8 (3-28) gündür. Yirmi altı EPSİT yöntemi, 13 limberg fleb yöntemi, 9 primer kapama, olmak üzere 48 hasta ameliyat edildi. EPSİT yönteminde nüks ve minör komplikasyon oranı 4 (%15,3), Limberg yönteminde nüks ve minör komplikasyon oranı 1 (%7,6), primer kapama yönteminde 1 (%11,1) hastada nüks gelişmiştir (Tablo 1).
Epsit yöntemiyle ameliyat edilen ve nüks gelişen hastaların 3’üne Limberg ameliyatı uygulandı ve 1 hastanın yüzeyel doku usg bulgusu nüks olmasına rağmen hastanın aktif şikayetleri olmadığından takip edilmektedir
Limberg yöntemiyle ameliyat edilip nüks gelişen hastaya EPSİT yöntemi uygulandı ,primer kapama sonucu nüks gelişen hastanın kontrol takipleri gözükmemektedir.
EPSİT yönteminde nüks oranı fazla olmak üzere hastanede yatış süresi ve işe dönüş (okula başlama) zamanı bakımından diğer yöntemlerle arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). Testin etki büyüklüğü 0,76’dır.
Tartışma
PS özellikle genç erkeklerde görülen, hayat kalitesini önemli derecede etkileyen, iş ve okul yaşamında devamsızlığa sebep olabilen sakrokoksigeal bölgenin yaygın enflamatuvar hastalığıdır.4 Hastalığın insidansı 26/100.000 olup genellikle 15-30 yaş arası çalışan erkek hastalarda oluşur, erkeklerde kadınlara göre iki kat daha fazla görülür.1,2
Biçer ve ark.’nın5 pediyatrik hasta grubunda yaptığı çalışmada hastaların yaş ortalaması 15,9 olup erkek/kadın oranı 1,7’dir. Prato ve ark.’nın6 43 kişilik pediyatrik hasta grubunda yaptığı çalışmada hastaların yaş ortalaması 15 yıl ve hastaların %53’ü kızdır. Bizim çalışmamızda hastaların yaş ortalaması 16,18 ve %58,3’ü kızdır. Hastaların yaş ortalaması literatürle uyumlu olup ancak literatürdeki birçok çalışmasının aksine kız hasta oranı yüksek bulunmuştur. Kızlarda yüksek oranda görülmesinin sebebinin bölgemizin sosyo-kültürel yapısını göz önünde bulundurursak; kızların çalışmayıp evde oturmalarından, öz bakım eksikliğinden ayrıca hasta sayısının az olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.
PS tedavisinde birçok tedavi yöntemi vardır ancak; bu tedavilerin basit ve efektif olması gerekir. Son yüzyılda tedavide çok sayıda teknikler tanımlanmasına rağmen hala tam net tedavi prosüdürü yoktur.4,7
PS tedavisinde uygulanan temel yöntem cerrahi eksizyondur, defektin kapatılması için; total eksizyon + primer onarım, açık bırakma, marsupiyalizasyon, Karydakis yöntemi, Limberg flebi, V-Y ilerletme flebi gibi birçok yöntem kullanılmaktadır.8 Açık cerrahi yöntemlerden total eksizyon + primer onarım ve Limberg flep yöntemi sıkça kullanılmaktadır. Bazı cerrahlar primer kapama ile ilgili iyi sonuçlar bildirmektedir. Fakat bu yöntemin problemli tarafı yüksek rekürrens ve enfeksiyon oranıdır.9,10 Literatürde primer kapama yönteminde rekürrens oranı % (0-42) aralığında değişmektedir. Can ve ark.’nın11 yaptığı çalışmada rekürrens oranı %18,4’dür. Tocchi ve ark.’nın12 primer kapama tekniği ile opere ettiği 103 hasta grubunda nüks oranı %3 olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızda total eksizyon+ primer kapama yönteminde 1 (%11,1) hastada nüks gelişmiş olup minör komplikasyon gelişmemiştir. Nüks oranımzın yüksekliği hasta sayısının azlığına bağlı olarak değerlendirilmiştir.
Primer hastalıkta primer kapama yöntemi ideal yöntemdir ancak nüks ve iyileşmeyen yaralar gibi tedavisi zor hastaların çoğunda geniş eksizyon ve flep yöntemlerinin kullanılması gerekir.13 Son yıllarda flep teknikleri ön planda olup primer tekniklere göre üstün olduğu gösterilmiştir. Fakat yarada ayrışma, seroma ve yara yeri enfeksiyonu gibi komplikasyonları görülebilir. Flep yöntemlerinde nüks oranı diğer yöntemlere göre azdır ve %0-20 arasında değişmektedir.14 Osmanoğlu ve ark.’nın15 767 olguluk geniş bir çalışmasında, lezyon eksizyonu ve primer kapama uygulanan 300 hastanın %11,6’sında, Limberg flebi yapılan 193 olguda (%4,7) nüks saptanmıştır. Mentes ve ark.’nın16 353 kişilik limberg flep ameliyatı yapılan hasta grubunda rekürens oranı %3,1, olup enfeksiyon oranı %6,5’dir. Bizim çalışmamızda limberg yöntemi uygulanan hasta grubunda nüks ve minör komplikasyon oranı litaratürle paralel olarak %7,6 dır.
İnsizyonun boyutu ile yara iyileşmesi ters orantılıdır, minimal açık insizyon metodu, geniş insizyon metoduna göre yara iyileşmesi daha hızlı olup ve hastanede kalış süresinin daha azdır.17,18 Bizim çalışmamızdada insizyonun boyutuna göre hastanede kalış süresi ve yara iyileşme hızı ters orantılı olarak değişmektedir.
Açık yöntemler ve flep prosüdürlerinin geniş skar varlığından dolayı hasta memnuniyeti azdır.19 Öte yandan hastaneden erken taburculuk,işe hızlı dönüş gibi avantajları nedeniyle minimal invaziv teknikler cerrahlar ve hastalar tarafından sıkça tercih edilmektedir.20 Son yıllarda tıbbın farklı alanlarında endoskopik yöntemlerin daha sık uygulanmasıyla birlikte PS tedavisindede endoskopik yöntemler kullanılmaya başlanmıştır. Endoskopik pilonidal sinüs cerrahisi diğer tekniklere göre birçok avantajı olan yeni bir invaziv tekniktir. Bu teknik cerraha pilonidal sinüsü, fistül traktını ve apseyi direk görüntülemeye, hemostazı sağlamaya mükemmel olanak sağlar. Bu teknikte PS, sinüs traktı endoskopik olarak çıkarılıp, kıl folikülleri ve keratin debrisleri destrükte edilip, granülasyon dokusu koterize edilebilmektedir. EPSİT ile beraber uygulanan fenolun antiseptik ,anestetik ve güçlü sklerozan özellikleri vardır. İşlem için external orifis kullanılığı için iyi estetik sonuçlar,5 mm’ye kadar skar izleri, dikiş ve gerginlik olmaması gibi olanak sağlar. EPSİT erken işe dönme, minimal ağrı, yara yeri enfeksiyonu ve yara açılması olmaması gibi avantajları vardır.4,21,22
Meinero ve ark.’nın yaptığı çalışmada 12 aylık bir takipte ameliyat sonrası ortalama işe dönüş zamanı 2±0,5 gün olup rekürrens oranıdır (5%).21 Giarratano ve ark.’nın4 EPSİT yöntemi uyguladığı 77 kişilik hasta grubunda nüks oranı %5 bulunmuştur.(4) Prato ve ark.’nın6 4 aylık takip süresi ile yaptığı çalışmada hastaların hastanede kalış süresi ortalama 24 h (12-72 h) olup, rekürrens oranı %12, komplikasyon oranı %14’dir. Çalışmamızda hastaların takip süresi 415 gün (13,8 ay) olup işe dönüş süresi 4,46 gün, rekürrens ve minör komplikasyon oranı %15,3 dür. Rekürrens oranının yüksek olmasının hastaların öz bakım eksikliğinden ve EPSİT tecrübemizin yeni olmasından kaynaklandığını düşünüyoruz. Rekürrensleri azaltmak için hastalara ameliyat sonrası yara bakımı, kişisel hijyen, kıl epilasyonu önerilmelidir.
EPSİT yöntemi; diğer iki ameliyat yöntemine göre nüks oranı yüksek olmasına rağmen hastanede yatış süresi, işe, okul hayatına dönüş süresinin kısa olması nedeniyle tercih edilebilecek minimal invaziv bir işlemdir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın kısıtlılığı retrospektif bir çalışma olması ve epsit dışı diğer yöntemlerle ameliyat edilen hasta sayısı azlığından dolayı sağlıklı karşılaştırma yapılamamasıdır. Aynı hastanede EPSİT ve diğer alternatif yöntemlerle ameliyat edilen hastaların incelenmesinin literatüre daha fazla katkı sağlayacağı kanaatindeyiz.
Sonuç
PS hastalığı pediyatrik yaş hasta grubunda sık görülmesine rağmen literatürde az sayıda makaleler bulunmaktadır. Bu konudaki çalışmalar artırılmalıdır. PS hastalığı sık gözükmesine rağmen henüz standart bir tedavi yöntemi tanımlanmamıştır. Cerrahın tercihi, hastanın isteği ,hastalığın genişliğine göre tedavi metodu belirlenmektedir. EPSİT yöntemi rekürens oranlarının yüksek olmasına rağmen hastanede az kalış süresi, özellikle çoçuk yaş grubu hastalarda okula dönüş zamanının hızlı olması, ikinci basamak devlet hastanelerinde bile yapılabilmesi nedeniyle hekim ve hastalar tarafından kabul edilebilecek basit, güvenilir, ideal bir yöntemdir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan 2020/06-66 karar numarası ile onay alınmıştır.
Hasta Onayı: Alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: R.P., M.C., Dizayn: R.P., M.C., Veri Toplama veya İşleme: R.P., M.C., Analiz veya Yorumlama: R.P., M.C., Literatür Arama: R.P., M.C., Yazan: R.P., M.C.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.