ÖZET
Amaç:
Ülkemizde stomalı bireyleri niceliksel olarak inceleyen çalışma henüz bulunmamaktadır. Bu çalışmada ülkemizde son üç yıl içinde stoma açılmış olan hastaların demografik verilerinin, endikasyonlarının, tercih edilen stoma tiplerinin ve hastaların akıbetlerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yöntem:
Ülkemizde stoma alanında faaliyet göstermekte olan ve stoma hastalarının stoma malzemelerini sağlayan 3 firmanın 2017-2019 yılları arasında, malzeme temin ettiği stoma hastalarının bilgileri, kişisel verilerin gizliliği kurallarına dikkat edilerek retrospektif olarak derlenmiştir. Endikasyona göre hastalara hangi tip stoma açıldığı, bu hastaların cinsiyete göre dağılımı (minimum-maksimum), yaş ortalamaları, stoma kapatılma oranları, ölüm oranları hesaplanmıştır.
Bulgular:
En sık stoma oluşturma endikasyonunun kolorektal malignite olduğu ve tüm stomaların %58,4’ünü oluşturduğu görüldü. Bunu mekanik barsak tıkanıklıkları (%29,6) takip etmekte idi. Diğer maligniteler (%4,16), enflamatuvar sebepler (%4,58), travmatik sebepler (%1,88) ve doğumsal anomaliler (%1,17) toplamda yaklaşık %11 oranında stoma açılmasına endikasyon oluşturmaktaydı. Kolorektal malignite nedeni ile açılan stomalar değerlendirildiğinde loop ileostomi uygulanan hastların %40’ının, loop kolostomi uygulanan hastaların %30,1’inin stoması kapatılabilmişken, uç kolostomi uygulanan hastaların sadece %13’ünün stomasının kapatıldığı görülmüştür.
Sonuç:
Ülkemizde son 3 yıl içinde stoma açılmış olan hastaları değerlendirerek ulusal anlamda geniş bir perspektif elde etmeyi amaçladık. Stoma ile yaşamak durumunda olan hastaların demografik verilerini, kaçının stomasının kapatılabildiğini ve stoma tiplerine göre stoma kapatılma ve ölüm oranlarını tespit ettik. Stomalı bireylerin analizini gerçekleştirdiğimiz bu çalışma, ulusal anlamda gerçekleştirilen ilk çalışma olmasına rağmen, retrospektif verilerdeki eksiklikler nedeni ile değerlendirmemizde yetersizlikler mevcuttur. Alt grupların detaylandırılarak, prospektif özellikte çalışmaların planlanması gerektiğini düşünüyoruz.
Giriş
“Ostomy” kelimesi eski Yunanca’da “ağız” anlamına gelen “stoma” kelimesinden türetilmiş bir sözcüktür. Tıbbi olarak cerrahi müdahale ile karın içerisindeki lümenli bir organın karın duvarına ağızlaştırıldığı yapay bir açıklıktır. Başta kolorektal kanser olmak üzere enflamatuvar barsak hastalıkları, travma, doğumsal anomaliler ve mekanik bağırsak tıkanıklıkları gibi durumlarda sıklıkla kullanılmaktadır.1,2 Stomalar, endikasyonuna göre kalıcı ya da geçici olabildiği gibi barsak ile karın duvarı arasında oluşturulan anastomozun tipine göre, uç ve loop şeklinde isimlendirilir. En sık oluşturulan stoma tipleri transvers kolostomi ve ileostomidir.3
Kolorektal cerrahide anastamoz kaçağı ciddi bir problem olmakla birlikte hastaların yaklaşık %10-15’inde görülmektedir.4 Rektum rezeksiyonu sonrası gelişen anastamoz kaçağının %6-22 olasılıkla mortalite ile sonuçlandığı bildirilmektedir.5 Saptırıcı stomaların anastomoz kaçağı oranını azaltmadığı birçok çalışmada gösterilmiştir.6 Ancak stomalar, klinik bir kaçak durumunda lokal ve sistemik septik reaksiyonları önleyerek iyileşmeyi hızlandırır.7 Distal kolorektal rezeksiyon sonrası açılan koruyucu ileostomi ile kolostomi karşılaştırıldığında, enfeksiyon, herni ve stoma ile ilişkili komplikasyonlar açısından ileostomi daha üstün bulunmuştur.8 Yapılan çok merkezli randomize bir çalışmada, geçici olarak planlanan bir stomanın kalıcı olma olasılığı %19 olarak verilmektedir.9 Stomanın kapanma şansı bir dereceye kadar ostomi oluşumunun aciliyetine bağlı olmakla birlikte, literatürde ileri yaş (>65 yaş), majör komorbidite (Amerikan Anestezistler Derneği’nin skoru >2), cerrahi komplikasyonlar ve ilerlemiş tümör gibi risk faktörleri üzerinde durulmaktadır.10,11
Yaptığımız çalışma, Türkiye’de genel cerrahların endikasyonlara göre hangi stoma tipini tercih ettikleri, stoma kapatılma oranları, stoması olup ex olan hasta sayıları gibi bilgileri derleyerek kantitatif bir veri elde etmeyi hedeflemektedir. Özellikle kanser hastalarının radikal tedavi prensipleri gereği, stomayla yaşamını sürdüren hasta sayısı giderek artmaktadır. Ancak her gün farklı sayıda stomanın açılması ve kapatılıyor olması nedeniyle herhangi bir zamanda stomalı hasta sayısını belirlemek mümkün olmamaktadır.12 Bilgi ve teknoloji kullanımının ilerlemesi ile bu alanda yapılan çalışmaların sayısı çoğalmaktadır. Dünya literatüründe stoma ve peristomal komplikasyonlar, morbidite, stoma bakım ve yönetimi gibi konularda sistematik incelemeler yayınlanmıştır.13,14,15,16 Ancak Türkiye’de stomalı bireyleri niceliksel olarak inceleyen çalışma henüz bulunmamaktadır.
Bu çalışmada, Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği bünyesinde oluşturulan “Stoma Çalışma Grubu” olarak, ülkemizde son üç yıl içinde stoma açılmış olan hastaların demografik verilerinin, endikasyonlarının, tercih edilen stoma tiplerinin ve hastaların akıbetlerinin retrospektif olarak değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bu bilgilerden elde edilecek sonuçlarla ülkemizde çalışan cerrahların stoma konusunda eğilimlerini ortaya koymayı, yıllık stoma ihtiyacı olan hastaların sayısını kesitsel olarak değerlendirerek ülkemizdeki dağılımını tespit etmeyi ve bu alanda yapılcak eğitim/ hizmet ihtiyaçarının daha iyi organize edilebilmesi hedeflenmiştir.
Gereç ve Yöntemler
Bu çalışma İstanbul Medipol Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’nun onayı alınarak planlanmıştır (tarih: 26.11.2020, karar no: 863). Ülkemizde stoma alanında faaliyet göstermekte olan 3 firmadan, 2017-2019 yılları arasında stoma malzemelerini temin ettikleri hastaların, kişisel verilerin korunması amacı ile adres, telefon ve kimlik bilgileri olmaksızın, hasta yaşı, cinsiyeti, ameliyat tarihleri, ameliyat endikasyonları, stoma tipleri (loop stoma, uç stoma, kolostomi, ileostomi vb.) Microsoft Excel® formatında istendi. Stoması olan toplam 28.316 bireyin verilerine ulaşıldı ve tek bir araştırmacı tarafından tarandı. Hastaların 3.701 tanesi ürostomi nedeni ile stoma hizmeti aldığından değerlendirme dışında bırakıldı. Geriye kalan 24.615 hastadan 1.516’sının tanısı, 542’sinin hangi tip stoma açılmış olduğu bilgisi eksik olduğundan çalışma dışında bırakılarak değerlendirme toplam 22.557 hasta üzerinden yapıldı. Kolon kanseri, rektum kanseri, doğumsal anorektal anomaliler, ürolojik ve jinekolojik maligniteler, benign enflamatuvar hastalıklar, travma ve mekanik barsak tıkanıklığı tanısı ile açılmış olan stomalar, stoma tipine ve yılara göre sınıflandırıldı (Tablo 1). Divertiküler hastalık, ülseratif kolit ve crohn koliti gibi Enflamatuvar hastalıklar, enterokutan fistül, enteroenteral fistül, geniş basınç yaraları, volvulus, adezyona bağlı gelişen barsak tıkanıklıkları gibi endikasyonlar benign hastalıklar içerisinde değerlendirildi. Ürolojik ve jinekolojik malignitelere bağlı açılmış olan stomalar malign hastalıklar olarak değerlendirildi. Endikasyona göre hastalara hangi tip stoma açıldığı (loop ileostomi, uç ileostopmi, loop kolostomi, uç kolostomi), bu hastaların cinsiyete göre dağılımı, yaş ortalamaları, stoma kapatılma oranları, ölüm oranları hesaplandı. Tüm veriler sayı ve yüzde olarak verildi.
Bulgular
Türkiye genelinde 2017 Ocak ile 2019 Aralık ayı arasında stoma açılmış hastaları değerlendirdiğimizde 2017’de 8.260 (%36,6), 2018’de 7.261 (%32,2) ve 2019’da 7.036 (%31,2) hastaya stoma açıldığı görüldü. Hastaların 13.546’sı (%60) erkek, 9.011’i (%40) kadındı. Oluşturulan stoma tipine göre hastaların dağılımı incelendiğinde, %32,4’üne (7.297) loop kolostomi, %32’sine (7.218) loop ileostomi ve %27’sine (6.272) uç kolostomi açıldığı belirlenmiştir. En az oluşturulan ostomi tipi %7,8 (1.770) uç ileostomi (%7,8/1.770) idi. Üç yıl içerisinde stoması olan hastaların %27,8’inin (6.274) stomasının kapatıldığı, %17,3’ünün (3.924) ise vefat etmiş olduğu tespit edildi (Tablo 1).
En sık stoma oluşturma endikasyonunun kolorektal malignite olduğu (13.198 hasta) ve tüm stomaların %58,4’ünü oluşturduğu görüldü. Bunu mekanik barsak tıkanıklıkları (%29,6) takip etmekte idi. Diğer maligniteler (%4,16), enflamatuvar sebepler (%4,58), travmatik sebepler (%1,88) ve doğumsal anomaliler (%1,17) toplamda yaklaşık %11 oranında stoma açılmasına endikasyon oluşturmaktaydı (Tablo 2). Bu sayıları yıllara göre değerlendirdiğimizde üç yılda her endikasyonda stoma sayılarının azalma eğiliminde olduğu Tablo 2de görülmektedir.
Kolorektal maligniteleri kendi içinde değerlendirdiğimizde 4.886 (%37) hastaya loop kolostomi, 3.609 (%27,3) hastaya loop ileostomi, 3.832 (%29) hastaya uç kolostomi ve 871 (%6,5) hastaya uç ileostomi açılmış olduğunu gördük. Loop ileostomi uygulanan hastların %40’ının, loop kolostomi uygulanan hastaların %30,1’inin stoması kapatılabilmişken, uç kolostomi uygulanan hastaların sadece %13’ünün stomasının kapatıldığı görülmüştür. Stoması olan kolorektal malignitelerin ölüm oranları stoma tipine göre değerlendirildiğinde loop ileostomisi olan hastaların %15,1’i, uç ileostomisi olan hastaların %17,4’ü, loop kolostomisi olan hastaların %21,1 ve uç kolostomi açılmış hastaların %19,3’ünün vefat ettiği tespit edildi. Stoması olan kolorektal malignite hastlarının üç yıllık toplam kapatılma oranları %27,8 iken vefat eden hastaların oranı %18,9 olarak bulundu. Stoması olan erkek hastaların üç yıllık toplam kapatılma oranları %27,3, vefat eden hastaların oranı %17 idi. Kadınlarda ise bu oranlar sırasıyla %28,5 ve %22 olarak tespit edildi (Tablo 3).
Benign enflamatuvar nedenler ile 1.035 (%4,58) hastaya stoma açılmış olduğu, bu hastaların 260’ının (%25,1) stoma kapatılma prosedürüne tabi tutulduğu, 100 (%9,6) hastanın ise vefat ettiği görüldü. Travma nedeni ile stoma açılmış olan 425 (%1,88) hastanın 106’sı (%24,9) kapatılırken, 28 (%6,5) hastanın vefat ettiği tespit edildi. Kolon kanserinden sonra 2. sıklıkla stoma açılmasının nedeni olan mekanik barsak tıkanıklığında ise 3 yıl içerisinde hastaların %29,6’sının stomasının kapatıldığı, %16,4’ünün ise vefat ettiği saptandı. Sadece ileri evre jinekolojik ve ürolojik malignitelerde stoma açılmış hastaların ölüm oranı (%18,5), stoma kapatılma oranından (%15,2) yüksek idi (Tablo 4).
Yaptığımız bu çalışmada, ülkemizde çalışan cerrahların stoma konusunda eğilimlerini ortaya koymayı, yıllık stoma ihtiyacı olan hastaların sayısını kesitsel olarak değerlendirerek ülkemizdeki dağılımını tespit etmeyi amaçladık. Endikasyon ya da stoma tipi ile stoma kapatılma ve stoması olan hastaların ölüm yüzdelerini tespit ederek ulusal anlamda bir öngörü oluşturmayı hedefledik. Her ne kadar prospektif olmasa bile ülkemizin kesitsel olarak değerlendirilmesinin yapıldığı bu çalışmanın, genel cerrahi alanında görev yapan sağlık çalışanlarına bilgi vermesi açısından önemli olduğunu düşünmekteyiz.
Türkiye genelinde 2017 ocak ayından 2019 aralık ayına kadar stoma açılmış hastaları değerlendirdiğimizde, yıllık ortalama 9.438 hastaya stoma açılmış olduğunu görüyoruz. Ürostomi hastalarını dışladığımızda açılan stoma sayısı yıllık ortalama 8.205 olarak tespit edilmiştir ve bunların da en önemli nedeninin kolorektal kanser olduğu gösterilmiştir.
Ülkemizde bu konuda yapılmış kapsamlı bir çalışma olmaması nedeniyle stoma açılan olgu sayısına ilişkin veriler yetersizdir. Yaptığımız çalışmada ülkemizde faaliyet gösteren, stoması olan hastalara malzeme temin eden 3 firmanın verilerini derlediğimizde 3 yılda açılan stoma sayısının 28.316 olduğunu görmekteyiz. Dünyada da stomalı hasta sayısı net olarak bilinmemektedir. Bir yardım kuruluşu olan Alman Ostomi Cemiyeti herhangi bir zamanda gerçek ostomi hastalarının sayısını ölçmenin mümkün olmayacağını kabul etmektedir.17 Avrupa Birliği Komisyonu üyesi ülkelerde 2011 yılında her yaş grubundan olmak üzere yaklaşık 700.000 bireyin stomasının (ileostomi, kolostomi ya da ürostomi) olduğu bildirilmiştir.18 Çin’de ise yaklaşık 1 milyon kişinin kalıcı kolostomisinin olduğu belirtilmektedir.19 Avrupa Ostomi Derneği’nin 2017’de yayınladığı ülkelere göre yayınlanmış olan ostomi raporunda farklı veriler ve geleceğe yönelik tahminler göze çarpmaktadır. Bu rapora göre Almanya’da ostomisi olan hasta sayısı yaklaşık 150.000 olarak verilmekte ve bu rakamların net bir veri tabanı olmadığı belirtilmektedir.20 Danimarka ve İngiltere’den alınan veriler, Kuzey Avrupa’da milyonda 2.000 kişinin şu anda bir stoma ile yaşadığını göstermektedir.21,22 Nüfusu 47 milyon olan İspanya’da stoması olan hasta sayısının yaklaşık olarak 70.500 olduğu tahmin edilmektedir.23 Amerika Birleşik Devletleri’nde 500.000 kişinin stomasının olduğu ve her yıl 120.000 yeni ameliyatın yapıldığı düşünülmektedir. Amerika Birleşik Devletleri Ostomi Derneği, bu sayının yıllık %3 oranında büyüyeceğini öngörmektedir.24 Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl oluşturulan stoma sayısında artış beklenmesine karşın ülkemizde 2017 yılında 8.260, 2018 yılında 7.261 ve 2019 yılında 7.036 stoma açıldığı tespit edilmiş olup her yıl stoma açılan hasta sayısının azalma eğiliminde olduğu görülmüştür.
Çalışmamızda stoması olan hastaların yaş ortalamasının 57,25 olarak belirledik. Amerika Birleşik Devletleri’nde stoma açılan hastaların yaş ortalamasının 68 olduğu belirtilmektedir.24 Avrupa Ostomi Derneği’nin yayınladığı verilere göre İspanya’da 70.500 stomalı hastanın 46.000’inin 45 yaş üzerinde ve bunların yarısının da 65 yaş üzerinde hastalar olduğu belirtilmiştir.23 Ülkemizdeki stomalı bireylerin yaş ortalamasının Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa ülkeleri ile karşılaştırıldığında düşük olduğunu görmekteyiz. Stomalı hasta yaş ortalamasının, ülkemizde düşük olması nedeni ile hastaların yaşam kalitesinin yükseltilmesinin gerekliliği, stomalı genç hasta polpülasyonuna sahip ülkemiz için daha kritik önem taşımaktadır.
Çalışmamızda stomalı hastaların %58,4’ü kolorektal malignite nedeni ile opere edilmiş olduğu görülürken, bu oran Hollanda’da %67 ile daha yüksektir. Malignite dışında travma, doğumsal anomali, enflamatuvar hastalıklar gibi diğer sebeplerle açılan stoma oranı (%41,6) çalışmamızda Hollanda’ya (%33) kıyasla yüksek bulunmuştur.25 Uluslararası Kanser Araştırmaları Merkezi’nin (International Agency for Research on Cancer-IARC) projesi olan GLOBOCAN 2018 (tahmini dünya kanser insidans, ölümleri ve sıklığı) verilerine göre; dünyada erkeklerde ve kadınlarda en sık görülen kanser arasında kolorektal kanser 3. sırada yer almakta ve kolorektal kanserlerin yarısından fazlası (%55) gelişmiş ülkelerde görülmektedir.26 Çalışmamızda, Avrupa ülkelerine kıyasla kolorektal kansere bağlı açılan stoma oranı düşük olmasına karşın mekanik barsak tıkanıklığı nedeni ile opere edilmiş 6.694 hasta olduğunu görüyoruz. Mekanik barsak tıkanıklığı nedeni ile stoma açılan bu hastaların ne kadarının kolorektal maligniteye bağlı olduğu bilinmemektedir. Kolorektal malignite nedeni ile stoma açılmış hasta sayısının çalışmamızda bu sebeple düşük gözüktüğünü (%58,4) söyleyebiliriz. Ancak mekanik barsak tıkanıklığı nedeni ile stoma açılmış hastaların bir kısmının kolorektal maligniteye bağlı açılmış olduğu düşünüldüğünde, çalışmamızdaki verilerin literatürle uyumlu olduğunu söyleyebiliriz.
Çalışmamıza dahil edilen 22.557 hastanın %60’ına kolostomi %40’ına ileostomi ya da jejunostomi uygulandığı görülmüştür. Hastalara loop ileostomi, uç ileostomi, loop kolostomi ve uç kolostomi açılmış olup oranları sırası ile %32, %7,8, %32,4 ve %27,8 olarak bulunmuştur. Ancak açılan stomaların geçici ya da kalıcı olup olmadığı ile ilgili bir veriye ulaşılamamıştır. Kolorektal maligniteleri göz önünde bulundurduğumuzda loop ileostomi uygulanan hastların %40’ı, loop kolostomi uygulanan hastaların %30,1‘i kapatılabilmişken, uç kolostomi uygulanan hastaların sadece %13’ünün stomasının kapatıldığı belirlenmiştir. Stoması olan kolorektal malignitelerin ölüm oranları stoma tipine göre değerlendirildiğinde anlamlı bir fark tespit edilmedi. Erkek ve kadın hastalarda stoma tipine ve endikasyonlara göre stoma kapatılma ve ölüm oranlarında anlamlı bir fark görülmedi. Ancak doğumsal anomaliler dışında benin sebeplere bağlı açılmış stomaların kapatılma oranlarının kolorektal maligniteye kıyasla çok daha düşük olduğunu söyleyebiliriz (Tablo 4).
Ülkemizde stoması olan bir hastanın Sosyal Güvenlik Kurumu’na olan 2 aylık maliyeti 491 TL olarak belirlenmiştir. Bir stomalı hastanın yıllık stoma bakım maliyeti yaklaşık 3.000 TL dir.27 Ancak hastaların birçoğu ek ücret ödeyerek daha konforlu ve kaliteli stoma modeli kullanmakta ve ülke genelinde maliyetin tahmin edilenden çok daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Tüm Avrupa ülkelerinde ve Amerika Birleşik Devletleri’nde olduğu gibi ülkemizde de toplam stomalı hasta sayısı net olarak bilinmemektedir. Topladığımız verilere göre ülkemizde yıllık ortalama 9.438 hastaya stoma oluşturulmakta ve her yıl ülkemizdeki stoma maliyeti 30 milyon Türk lirası artış göstermektedir.28 Özel sağlık sigortası tarafından ya da sigortasız olarak stoma masrafını ücretli karşılayan hastaların sayısı ve maliyeti bilinmemekle birlikte verdiğimiz rakamların daha yüksek olabileceğini öngörmek mümkündür. Avrupa ile karşılaştırıldığında kişi başı stoma maliyetinin ülkemiz ile yaklaşık aynı olduğu görülmektedir.24
Türkiye’de kanser kayıt faaliyetlerinin tarihi çok uzun değildir. Zorunlu kanser bildiriminin getirilmesiyle, kanser kayıt faaliyetlerini yürütmesi için 181 sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile 1983 yılında “Kanserle Savaş Dairesi” kurulmuştur. Kanserle Savaş Dairesi’nin temel görevlerinden birisi nitelikli kanser kayıtlarını güvenilir ve doğru bir biçimde toplamaktır. Küresel ölçekteki resme bakıldığında, Hamburg Kanser Kayıt Birimi 1926 yılında kurulmuştur. Slovenya’daki kanser kaydı, 1950 yılından beri Slovenya nüfusundaki insidans, prevalans ve hayatta kalma oranlarını yayınlamaktadır. Bu örneklerin gösterdiği gibi, kanser kayıt faaliyetleri küresel ölçekte pek çok gelişmiş ülkede 1900’lerin başında başlamıştır. Türkiye’de, “Kanser Kayıt Merkezi Yönetmeliği” çıkarılarak kanser verileri toplanmaya 2000 yılında başlanmıştır. Bu nedenle ülkemizde kanser kontrolünün ilk basamağı olan güçlü bir kayıt sistemi oluşturma çalışmalarının yetersiz olduğunu düşünmekteyiz. Türkiye; International Agency for Research on Cancer (IARC), The Middle East Cancer Consortium, European Network For Cancer Registries ve International Union Aganist Cancer gibi uluslararası kuruluşlara üyedir. Bu kuruluşlar tarafından kanser kayıtçılığı konusunda her yıl düzenlenen kongre ve toplantılara katılmanın önemini vurgulamak istiyoruz. Kanser kontrol programının en önemli aşaması olduğunu düşündüğümüz doğru kanser verilerinin elde edilmesinin çok daha önemsenmesi gerektiğini düşünüyoruz. Verilerimizin kalitesinde ciddi düzelmeler sağlanmasına rağmen yeterli kayıt sisteminin olmadığını söyleyebiliriz. Stoma ile yaşamak zorunda olan hastaların verilerinin kayıt altına alınarak maliyet analizlerinin yapılması gerekmektedir. Kayıt sistemindeki iyileştirme ile stoma kapatılma prosedürünün yapılabileceği hastaların takip edilerek referans merkezlere yönlendirilmesi, hem hasta konforunun artırılması, hem de stoma bakım maliyetlerinin ulusal anlamda azaltılması açısından gerekli olduğu kanaatindeyiz.
Sonuç
Çalışmamızda, ülkemizde son 3 yıl içinde stoma açılmış olan hastaları değerlendirerek ulusal anlamda geniş bir perspektif elde etmeyi amaçladık. Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği çatısı altında oluşturulan “Stoma Çalışma Grubu” olarak, stomalı bireylerin analizini gerçekleştirdiğimiz bu çalışma, ulusal anlamda gerçekleştirilen ilk çalışma olma özelliğine sahiptir. Retrospektif verilerdeki eksiklikler nedeni ile değerlendirmemizde yetersizlikler mevcuttur ve bu çalışmamızın zayıf noktasını oluşturmaktadır. Alt grupların detaylandırılarak, prospektif özellikte çalışmaların yapılması planlanmalıdır.
Etik
Etik Kurul Onayı: İstanbul Medipol Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu (karar no: 863/tarih: 26/11/2020).
Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: İ.S., A.K., Konsept: G.Y., D.H., M.İ.P., H.Ç., İ.S., A.K., Dizayn: G.Y., D.H., M.İ.P., T.M., H.Ç., İ.S., A.K., Veri Toplama veya İşleme: G.Y., D.H., T.M., H.Ç., İ.S., A.K., Analiz veya Yorumlama: G.Y., D.H., M.İ.P., H.Ç., İ.S., A.K., Literatür Arama: G.Y., D.H., T.M., H.Ç., İ.S., A.K., Yazan: D.H., İ.S., A.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.