ÖZET

Rektum kanseri kolorektal kanserlerin yaklaşık 1/3’ünü oluşturmaktadır. Rektum duvarında submukozaya uzanan ancak submukozayı aşmamış tümörlere erken rektum kanseri denir. T1 ve T2 erken evre distal rektum kanserleri anal yoldan (transanal) lokal eksizyonla tedavi edilebilirler. Bu olgu sunumunda, anal kanala 6 cm mesafedeki intramukozal adenokarsinoma tanılı vejetan kitleye abdominoperineal rezeksiyon önerilen ancak bu teklifi kabul etmeyip kliniğimize müracaat eden 64 yaşındaki kadın hastaya Endo-GİA stapler kullanarak uyguladığımız transanal rezeksiyon deneyimimizi sunmak istedik.

Giriş

Tüm kanserler içerisinde kolorektal kanserler en sık görülen 3. kanserdir. Kolorektal kanserlerin yaklaşık 1/3’ünü rektum kanseri oluşturmaktadır.^1,2 Rektum kanserinde tümör yayılımına ve cerrahi olarak tümörün tamamen çıkarılıp çıkarılamayacağına göre çeşitli tanımlamalar kullanılmaktadır. Submukozaya kadar uzanan fakat submukozayı aşmamış T1 rektum tümörleri için erken rektum kanseri terminolojisi kullanılır.³ T1 ve T2 distal rektum kanserleri anal yoldan (trans anal) lokal eksizyonla tedavi edilebilirler.⁴ Ayrıca transanal lokal eksizyon yandaş hastalıkları nedeniyle majör abdominal operasyonu tolere edemeyecek hastalarda, abdominoperineal rezeksiyon (APR) ameliyatını kabul etmeyen hastalarda, yaygın uzak metastaz nedeniyle kısa yaşam beklentisi olanlarda uygulanabilecek düşük morbiditesi olan bir girişimdir. Lokal eksizyon için transanal yol en çok kullanılan yöntemdir. Geleneksel transanal yaklaşım ile distal ve orta rektum yerleşimli (anal verge’den 10 cm proksimale kadar) tümörlere ulaşılabilir. Bu yaklaşımda amaç tam kat eksizyon tekniği ile rektum kanserinin minimum 1 cm lateral sınırlarla ve rektal yağ dokusuna kadar uzanan bir derinlikte; temiz cerrahi sınırla çıkarılmasıdır. Geride kalan defekt primer kapatılır. Eksizyon sınırları temiz gelmez ise radikal rezeksiyon düşünülür.^5,6,7

Bazı yazarlar, geniş rektal adenomların gastrointestinal anastomoz (GIA) zımbalayıcıları ile transanal çıkarılmasını tarif etmiş ve endoskopik lineer zımba-kesicinin optimal sonuçlarla eksizyona nasıl uyarlanabileceğini göstermişlerdir.^8,9,10,11,12

Transanal Endo-GİA rektumun alt ve orta kısmındaki büyük sesil lezyonlarda ve orta veya şiddetli displazik villöz poliplerde ya da karsinoma in-situ da kullanılabilir.

Biz bu makalede transanal yaklaşım ile Endo-GİA stapler (Endo-GİA^TM reinforced reload with tri-staple^TM technology/medtronic/United States Surgical Corp.) kullanarak rezeke ettiğimiz bir karsinoma in-situ olgusunu sunarak yöntemi ve kullanılabilirliğini bir kez daha hatırlatmak istedik.

Case Report

A 64-year-old female patient presented with rectal bleeding, rectal fullness and tenesmus complaints. A broad-based vegetan mass was seen in the colonoscopy, in the rectosigmoid region and in the rectum proximal polyps and in the ampulla recti. Polyps were excised and multiple biopsies were taken from vegetative masses.

As a result of pathology, tubulovillous adenoma structure with high grade dysplasia in large areas excised for polyp excised (intramucosal adenocarcinoma developed on the basis of tubulovillous adenoma with high grade dysplasia) and tumoral tissue forming cribriformity towards lamina propria in several microscopic areas and intact surgical margin were reported. Biopsies of the vegetative mass did not show significant polyp structure, and the specimens were fragmented and high grade dysplasia, and they were reported as tumoral tissue (intramucosal adenocarcinoma) forming cribriformity toward lamina propria in several microscopic areas.

Abdominal magnetic resonance imaging was performed at the external center and a lobulated contoured mass of 36x26x19 mm was observed on the posterior wall 6 cm proximally from the anal canal in the rectum. Mezorectal and prerektal fascia were preserved. There were 7 LAPs with perirectal 4-7 mm diameter unrelated to malignancy. The appearance of other organs and structures was normal. The patient was informed about APR surgery at the center, but the patient refused to undergo this operation. The patient presented to our clinic for sphincter protective surgery. After preoperative evaluation, the patient with T1 rectum tumor was informed about the progression of the disease and all possible risks and recommended transanal mass excision. The patient underwent mass resection with a transanal approach in the lithotomy position with endoscopic GIA stapler (Figures 1, 2, 3 and 4). The patient was discharged on the second day.

The pathology results of the removed tissue revealed intramucosal carcinoma, tubulovillous adenoma with high dysplasia, intramucosal carcinoma focus 0.3 cm, stromal invasion and stalk invasion were not seen in the sample. Adjuvant therapy (chemoradiotherapy) was not planned after the operation. The patient’s informed consent was obtained for presentation as case report. During the 5-month follow-up of the patient, no complications or early signs of local recurrence were found.

Olgu Sunumu

Altmış dört yaşında bayan hastaya rektal kanama, rektal dolgunluk hissi ve tenesmus şikayetleri ile başvurduğu dış merkezde kolonoskopi tetkiki yapılmıştır. Kolonoskopide, rektosigmoid bölgede ve rektum proksimalinde polipler, ampulla rektide geniş tabanlı vejetan kitle görülmüştür. Poliplere eksizyon, vejetan kitleden ise multiple biyopsiler alınmıştır. Patoloji sonucu; eksize edilen polip için geniş alanlarda high grade displazili tübülovillöz adenom yapısı (yüksek dereceli displazili tübülovillöz adenom zemininde gelişmiş intramukozal adenokarsinom), birkaç mikroskobik alanda lamina propriaya doğru kribriformite oluşturan tümöral doku yapısı, sap invazyonu yok, taban cerrahi sınır intakt olarak raporlanmıştır. Vejetan kitleden alınan biyopsiler için belirgin polip yapısı izlenmemiş olup örnekler fragmante ve high grade displazi içeren görünümde olup birkaç mikroskobik alanda lamina propriaya doğru kribriformite oluşturan tümöral doku (intramukozal adenokarsinom) olarak raporlanmıştır. Hastanın dış merkezde çekilen abdominal manyetik rezonans görüntüleme tetkikinde; rektumda anal kanaldan 6 cm proksimalde posterior duvarda 36x26x19 mm ebatlarında lobüle konturlu kitle. Mezorektal ve prerektal fasya korunmuştur. Perirektal 4-7 mm çaplı malignite kriteri taşımayan 7 adet LAP mevcuttur. Diğer organ ve yapıların görünümleri normal olarak değerlendirilmiş. Hastaya dış merkezde APR ameliyatı önerilmiş, fakat hasta bu ameliyatı kabul etmeyerek sfinkter koruyucu bir ameliyat için kliniğimize başvurmuştur. Preoperatif değerlendirme sonrasında T1 rektum tümörü olan hastaya, hastalığının seyri ve olası tüm riskler hakkında bilgi verilerek transanal kitle eksizyonu önerildi. Hastaya litotomi pozisyonunda transanal yaklaşımla Endoskopik GİA stapler ile kitle rezeksiyonu yapıldı (Resim 1,2,3 ve 4). İşlem sonrası komplikasyon gelişmeyen hasta ikinci günde taburcu edildi. Çıkarılan dokunun patoloji sonucu “intramukozal karsinom içeren yüksek displazili tubülovillöz adenoma, intramukozal karsinom odağı 0,3 cm, örnekte stromal invazyon ve sap invazyonu görülmemiştir, çevresel sınırlar ve taban sınırı salimdir” şeklinde raporlanmıştır. Ameliyat sonrasında hastaya adjuvan tedavi (kemoradyoterapi) planlanmadı. Olgu sunumu olarak sunulması konusunda hastanın onamı alındı. Hastanın 5 aylık takibi süresince yapılan kontrollerinde komplikasyon veya erken dönem lokal nüks düşündürür bulguya rastlanmadı.

Tartışma

Alt ve orta rektumdaki kitlelerde Endo-GİA kullanımı için ana endikasyon benign tümörlerin eksizyonudur fakat in-situ karsinoma olgularında da radikal onkolojik cerrahi başarı ile yapılabilmektedir.¹³ T1 rektum kanserinde total mezorektal eksizyonun (TME) daha güvenli bir teknik olduğu gösterildiği için tercih edilen yöntem bu olmalıdır.¹⁴ Fakat biz hastamızın sfikter koruyucu ameliyat tercihi nedeniyle transanal kitle eksizyonu ameliyatı yaptık. Aslında transanal kitle eksizyonu ile TME’yi kıyaslamak doğru bir yaklaşım değildir. Ancak, Endo-GİA ile transanal rezeksiyon, konvansiyonel transanal eksizyon ve transanal endoskopik mikrocerrahi (TEM) ile kıyaslanabilir. Yapılan kıyaslama sonucunda Endo-GİA kullanımıyla:

-Düşük komplikasyon riski,

-İşlem boyunca kanamanın az veya hiç olmaması,

-Nonkomplike bir postopetafif dönem ve daha kısa ameliyat süresi,

-Daima tek aşamalı prosedür,

-Daha erken oral alım,

-Daha kısa hastanede kalış süresi,

-Postoperatif daha az ağrı,

-Analiz için daha temiz cerrahi sınır elde edilmiştir.¹³

Endo-GİA ile transanal rezeksiyonda cerrahi teknik açısından lezyona daha kolay erişilir. Bu avantaj konvansiyonel transanal eksizyon ve TEM ile kıyaslandığında çok belirgindir. Ayrıca Endo-GİA her yerde bulunmayan ve pahalı olan TEM cihazına göre daha ucuz, temini ve uygulanabilirliği daha kolay bir cihazdır. Endo-GİA kullanımıyla ilgili iki dezavantaj mevcuttur. Bunlar; lezyonun anal kanala olan mesafesi 10 cm’den fazla olduğunda kullanılamaması ve maliyetinin transanal konvansiyonel eksizyondan daha yüksek olmasıdır. Diğer taraftan bu teknik sayesinde, patolojide tümör hücreleri içeren bir cerrahi sınır ya da T1’den daha büyük bir tümör çıkması durumunda herhangi bir başka komplikasyon olmaksızın transabdominal bir yaklaşımla radikal bir cerrahi gerçekleştirilebilir.¹³

Evrelemesi iyi yapılmış ve invazyon düşünülmeyen seçilmiş uygun vakalarda, hasta majör cerrahiyi veya ostomiyi kabul etmediği takdirde transanal kitle eksizyonu uygun bir cerrahi tekniktir. Biz cerrahi teknik açısından diğer yöntemlere olan avantajları nedeniyle endoskopik stapler kullanımını böyle uygun olgularda önermekteyiz.