ÖZET
Amaç:
Pilonidal sinüsün (PS) tedavisinde fizik muayene bulguları, ultrasonografik ve manyetik rezonans (MR) görüntülemeyi esas alan bir çalışmaya literatürde rastlamadık. Bu çalışma ile PS’nin tanı, tedavi ve nüks yönünden takibinde objektif kriterler oluşturmayı sağlayacak klinik, ultrasonografik ve MR görüntülemesine dayalı bir sınıflama yapılmasını amaçlandık.
Yöntem:
Bu çalışmada 2015 ile 2016 yılları arasında Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği’ne başvuran ve PS hastalığı tanısı konan hastaları kapsamaktadır. Gerekli anamnez bilgileri alındıktan sonra fizik muayaneleri yapıldı. Sonrasında hastalara (MR) ve ultrasonografi (USG) görüntülemesi yapılarak PS deri derialtı dokular ve çevre ile ilişkisi belirlenecek ve veriler tek tek dosya halinde hazırlandı.
Bulgular:
Çalışmamıza katılan 68 hastanın %82,4’ü (56) erkek, %17,6’sı (12) kadındı. Erkeklerin yaş ortalaması 25,89±8,97 iken kadınların yaş ortalaması 23,33±8,15 idi.
Yaptığımız MR görüntülemesinin uzunluk ve genişliğinin toplamının ortalamasına göre 3 gruba ayrıldı. Ortalama değerler arttıkça hastaneden kalış, işe gidememe durumu ve cerrahi işlem sıklığının arttığı görüldü. Cerrahi uygulanma durumu istatistiksel olarak anlamlı farklı bulunmuştur (p=0,001).
Sonuç:
MR veya USG’de derinlik ve genişlikleri toplamı ortalamasına göre evreleme
Evre 1: 15 mm altı
Evre 2: 15-30 mm arası
Evre 3: 30 mm üstü
Sonuç olarak yaptığımız çalışma ile MR ve USG bazında bir anlamlı bir sınıflama elde edildi. MR ve USG verilerine göre sınıflama yapılan hastaların tedavi prosedürü ve hastayı bilgilendirme açısından anlamlı olabileceği sonucuna ulaştık. Yaptığımız çalışma ileri dönemde daha fazla hasta sayısı ile yapılacak olan geniş çaplı çalışmalara öncelik oluşturacaktır.
Giriş
Pilonidal sinüs (PS), sakro-koksigeal bölgede yer alan, sık görülen ve hastanın yaşantısını olumsuz etkileyen bir hastalıktır. Tedavi protokolü çok farklılık gösteren bu hastalıkta hayat kalitesini ileri derece bozulabilmektedir. Bu hastalıkta amaç, tedavinin en kısa ve en uygun şekilde yapılmasıdır. Fakat maalesef literatürde henüz ortak bir tedavi protokolü yaklaşımı bulunmamaktadır.
Literatürde PS’nin sınıflamasında fizik muayene bulguları, ultrasonografik ve manyetik rezonans (MR) görüntülemeyi esas alan bir çalışma henüz mevcut değildir. Bu çalışma ile PS’nin tanı, tedavi ve nüks yönünden takibinde objektif kriterler oluşturmayı sağlayacak klinik, ultrasonografik (USG) ve MR görüntülemesine dayalı bir sınıflandırma yapabilmeyi amaçlandık.
Gereç ve Yöntem
Bu çalışmada 2015 ile 2016 yılları arasında Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Kliniği’ne başvuran ve PS hastalığı tanısı konan hastaları kapsamaktadır. Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Etik Kurul Başkanlığı’ndan 18.09.2015 tarihli 2015/331 numaralı çalışma onamı alınmıştır.
Çalışmaya dahil edilen hastalara çalışma hakkında ayrıntılı bilgi verildi ve yazılı onamları alındı. Çalışmaya toplam 70 hasta katıldı. İki hasta kendi istekleri ile çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya katılan hastaların demografik bilgileri kaydedildi. Fizik muayeneleri yapıldı. Tezel1 fizik muayene bulgularına göre yaptığı naviküler bölge sınıflamasına göre hastalar sınıflandırıldı.
Gerekli anamnez bilgileri alındıktan sonra fizik muayeneleri yapıldı. Sonrasında hastalara MR ve USG görüntülemesi yapılarak PS’nin deri, deri altı dokular ve çevre ile ilişkisi belirlendi ve veriler tek tek dosya halinde hazırlandı.
İzni olan hastalardan hastalıklı bölgenin fotoğrafları alındı. Pit sayıları not edildi. Yapılan görüntüleme sonrasında USG ve MR rapor sonuçları kayıt altına alındı. Hastalarımıza yapılan işlem (cerrahi, konservatif yaklaşım veya apse drenajı), hastanede kalış süresi ve operasyon sonrası dönemde işe gidememe süreleri kaydedildi. Tüm veriler istatistiksel olarak değerlendirildi. MR ve USG sonuçları kendi aralarında ve diğer değerlerle karşılaştırıldı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel analizler SPSS versiyon 20 paket yazılımı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler sayı, yüzde, ortalama ve standart sapma olarak özetlendi. P değerinin 0,05’in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar olarak değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmamıza katılan 68 hastanın %82,4’ü (56) erkek, %17,6’sı (12) kadındı. Erkeklerin yaş ortalaması 25,89±8,97 iken kadınların yaş ortalaması 23,33±8,15 idi. Hastaların %42,6’sı (29) sigara içiyordu. Hastaların sosyodemografik özellikleri Tablo 1’de verilmiştir.
Naviküler alandaki pitlerin anüse uzaklığı değerlendirildi. Cerrahi yapılan hastaların ortalaması 3,09±0,92 cm, cerrahi yapılmayan grubun anüse uzaklık ortalaması 3,07±0,73 cm iken drenaj yapılan grubun anüse uzaklığı 3,36±0,92 cm idi. Cerrahi yapıp yapmama durumunun anüse uzaklıkla bir ilişkisi tespit edilemedi (p=0,640). Hastaların anüse yakınlık durumuna göre hastanede kalış süreleri arasında korelasyon yoktu (p=0,485, r=0,086).
Hastaların %63,2’si (43) hospitalize edilerek cerrahi uygulanırken, %20,6’sına (14) konservatif yaklaşım uygulandı. PS apsesi olan %16,2’sine (11) ise drenaj işlemi uygulandı (bu hastalar Tezel sınıflamasında evre 2 olarak değerlendirilmiştir). Hastalara uygulanan müdahaleler Tablo 2’de gösterilmiştir. Sigara içme durumu ile cerrahi uygulanma durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamadı (p=0,058). Cerrahi uygulanan hastaların sigara içip içmeme durumlarına göre hastanede kalma süreleri ve işe başlama süreleri arasında bir ilişki bulunamadı (p=0,216, p=0,351).
Fizik muayeneye göre yapılan Tezel evrelemesine göre hastaların %44,1’i evre 3, %17,6’sı evre 1, %14,7’si evre 2, %14,7’si evre 4, %7,4’ü evre 5 idi. Hastaların klinik özellikleri ve evrelemeleri Tablo 3’te verilmiştir.
Cerrahi yapılan, konservatif yaklaşılan ve drenaj yapılan grupların MR ve USG ile ölçülen derinlik ve genişlik oranları Tablo 4’te verilmiştir. Gruplar arasında MR genişliği, derinliği, USG genişliği ve derinliği açısından anlamlı farklılık vardı (p=0,018, p=0,008, p=0,006, p=0,002).
Hastaların hastanede yatış ve işe gidememe süreleri Tablo 5’te verilmiştir. Hastaların Tezel evrelerine göre hastanede yatış ve işe gidememe süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark vardı (p<0,001).
Evre 2 hastalarda apse olmasından dolayı drenaj uygulanmıştır. Evre 1 hastaların %30,8’ine (n=4) cerrahi uygulanmış, evre 3 hastaların %83,3’üne (n=25) cerrahi uygulanmış, evre 4 hastaların %90’ına (n=9) cerrahi uygulanmış ve evre 5 hastaların tamamına (n=5) cerrahi uygulanmıştır. Evre arttıkça cerrahi uygulanmasının artışı istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,001) (Tablo 6).
Hastalar yaptığımız MR ile USG görüntülemesinin derinlik ve genişlik toplamlarının ortalamasını alınarak 3 grupta kategorize edildi (Şekil 1,2,3,4). Bu gruplamada Tezel sınıflamasına göre evre 2 olarak kabul edilen akut apseli hastalar kategori dışı bırakıldı.
MRI: Magnetic resonance imaging, USG: Ultrasonograpy
Sagittal T1 sequence view on MRI of the patient with pilonidal sinus in group 2 X: Perpendicular distance from the skin to the presacral fascia (deep) Y: Expansion of the sinus tract, Z: Subcutaneous transverse spreading (width)
MRI: Magnetic resonance imaging
MRI: Magnetic resonance imaging
Hastalar, MR görüntülemesinin uzunluk ve genişliğinin toplamının ortalamasına göre 3 gruba ayrıldı. 0-15 mm arası grup 1, 15,1 mm - 30 mm arası grup 2, 30 mm üzeri ise grup 3 olarak adlandırıldı. Grup 1’in %45’ine (9) cerrahi uygulanmış, grup 2’nin %90’ına (27) cerrahi uygulanmış, grup 3’ün ise tamamına (7) cerrahi uygulandı (p<0,001) (Tablo 7). Grup 1’den grup 3’e doğru hastanede yatış ve işe gidememe süresi istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artmaktaydı (p<0,001).
Hastalar USG görüntülemesinin uzunluk ve genişliğinin toplamının ortalamasına göre 3 gruba ayrıldı. 0-15 mm arası grup 1, 15,1-30 mm arası grup 2, 30 mm üzeri ise grup 3 olarak adlandırılmıştır. Grup 1’in %52,4’üne (11) cerrahi uygulanmış, grup 2’nin %86,7’sine (26) cerrahi uygulanmış, grup 3’ün ise tamamına6 cerrahi uygulanmıştır. Cerrahi uygulanma durumu istatistiksel olarak anlamlı farklı bulunmuştur (p=0,007) (Tablo 8). Yine grup 1’den grup 3’e doğru hastanede yatış ve işe gidememe süresi istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artmaktaydı (p<0,001).
Tartışma
PS basit bir hastalık olarak görülmesine rağmen toplumda sıklığı her geçen gün artan bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır.2 Bazı cerrahlar nüksün daha az olduğu gerekçesiyle, bazı cerrahlar ise hastanede kalış ve işe gidememe sürelerini baz alarak hastalarda konservatif yöntemleri tercih etmektedir.3,4 PS hastalığının postoperatif komplikasyonlar ve nükslerinin sık olması, bakım sürecinin uzun olması, işe gidememe sürelerinin uzun olması nedeniyle aslında düşünüldüğünden önemli bir hastalık olduğu aşikardır.5
PS, intergluteal bölgede görülen kronik enflamatuvar bir hastalıktır. Hastalık sıklıkla 15-35 yaş arası popülasyonu etkiler. Erkeklerde kadınlardan 3-4 kat daha sık görülmektedir.6,7,8 Kuvvetli ve ark.’nın9 yaptığı bir çalışmada kadın/erkek oranın 1/5,6 olarak bulunmuştur. Yaptığımız çalışmada erkekler %8,4 kadınlar %17,6 oranında idi. Ortalama yaş 24 olup literatür verilerine uygunluk göstermektedir.
Sigara kullanımı ile hastalığın sıklığı arasında yapılan bir çalışmaya literatürde rastlanmadı. Bazı çalışmalarda, sigara kullanımının periferal dokularda hipoksiye yol açtığından dolayı erken dönemde görülen komplikasyonlara sebep olduğu ileri sürülmektedir.10 Bizim çalışmamızda hastalarımızda sigara kullanım oranı %42,6 idi. Yaptığımız istatistiksel veride hastalık ile sigara kullanımı arasında anlamlı bir bağlantı saptanamadı.
Toker ve ark.11 yaptıkları çalışmada hastaların %67’sini esmer tenli olarak bildirmişler. Bizim çalışmamızda hastalarımızın %64,7’si esmer, %35,3’ü açık tenli idi ve literatür ile uyumlu olarak bulundu.
Sinüs ağızlarının (pit) anal wedgeye ortalama uzaklığı ile ilgili literatürde yapılan çalışmada 5 cm olarak verilmektedir.12 Biz kendi çalışmamızda bu oranı 3,2 cm olarak belirledik.
Perianal fistül gibi fistül traktının belirlenmesinin gerektiği durumlarda MR görüntüleme neredeyse tüm cerrahi kliniklerinde kullanılan bir yöntem haline gelmiştir.14 Biz de çalışmamızda PS traktının deri altında görüntülenmesi ve tedavi prosedürünün buna göre belirlenmesi amacıyla hastalarımıza MR ve USG görüntülemesi yaptık. Yaptığımız çalışmada PS hastalığı olan bölgenin MR ve USG ile lezyonun deride uzaklığı (derinlik) ve deri altında paralel olarak seyri (genişliği) değerlendirildi. Presakral fasya ve çevre dokularla ilgili olarak anlamlı ek bir değerlendirme verisi bulunamadı. MR derinliği arttıkça USG derinliği de artmakta; MR genişliği arttıkça USG genişliği de artmakta olduğu görüldü. Fakat MR’nin USG’den farklı olarak görüntü kalitesi daha iyi, yorumlaması daha kolay ve ayırıcı tanı açısından daha net bilgi vermektedir.
MR ve USG görüntülerini incelediğimizde hasta yaşının MR derinliği ya da genişliği; USG derinliği ya da genişliği ile ilgisi tespit edilemedi.
Tezel1 yaptığı naviküler alan sınıflamasına göre yapılan sınıflamada evre 4 olan hastaların pit sayıları daha fazla ve pitleri gluteal yarığın dışında olması nedeniyle bu grupta yapılan incelemede diğer evrelere göre MR ve USG derinlik ve genişliğinin daha anlamlı olduğu görüldü. Tezel1 yaptığı sınıflandırmanın ayrıntıları Tablo 9’da mevcuttur. Pitleri gluteal bölge dışında olan hastalarda operasyon öncesi MR ve USG incelemesinin anlamlı olacağını düşünmekteyiz.
MR ile USG, derinlik ve genişliği açısından ortalama değer ile kategorize ettiğimiz hastalarda grup 1’den grup 3’e doğru gidildikçe cerrahi geçirme oranının, hastanede kalış süresinin ve işe gidememe sürelerinin arttığını gördük. Akut apseli PS hastaları, drenaj işlemi yapılması ve sonrasında PS hastalığına yönelik konservatif ya da cerrahi işlem için tekrar çağrılmaları nedeniyle bu kategoriye dahil edilmemiştir.
Hastalara uyguladığımız tedaviler değerlendirildiğinde MR ve USG’de derinliği ve genişliği yüksek olan hastalara konservatif tedavi yerine daha çok cerrahi tedavi uyguladığımız görüldü. Konservatif tedavi uyguladığımız hastaların MR ve USG derinlik ve genişliklerinin diğerine göre anlamlı olarak az olduğu görüldü. Bu da tedavi planlanması esnasında yapılacak olan MR ve USG görüntülenmesinin hastaya uygulanacak uygun tedavi protokolünü belirleme açısından önemli olabileceğini göstermektedir.
Selim ve ark.’nın15 yaptıkları çalışma hastanede kalış süresi uzadıkça işe dönüş süresinin de uzadığı tespit edilmiş. Hastanede kalış süresi uzun olan hastalarla işe gidememe süresi uzun olan hastaların MR ve USG değerlerini incelediğimizde MR, USG derinlik ve genişlikleri arttıkça hastanede kalma ve işe gidememe sürelerinin arttığını gördük. Bu değerlendirme yapılırken Tezel sınıflamasında evre 2’deki hastaları kapsam dışı tuttuk. Evre 5 hastaların ise evre 4’e göre MR ve USG görüntülerinin daha küçük olduğu ve buna paralel olarak hastanede kalış süresinin de daha kısa olduğunu gözlemledik. Bu veriden yola çıkarak PS tedavisine başlayacağımız hastaya daha önce yapacağımız görüntülemenin hem tedavinin seyri hem de hastayı postoperatif dönemde bilgilendirme açısından önemli olduğunu gözlemledik.
Tezel1 yaptığı naviküler bölge baz alınarak yapılan evreleme ile MR ve USG verileri karşılaştırıldığında ileri evre olan hastalarda MR-USG derinlik ve genişliğinin evreye paralel olarak arttığı gözlemlendi. Fakat evre 5 olan hastalarda evre 4’e göre MR ve USG değerlerinin daha düşük olduğu gözlemlendi. Evre 5 olan hastalarda hastanede kalış süresinin de evre 4’te olan hastalara göre daha az olduğu gözlemlendi. Evre 5 hastalar nüks olarak nitelendirilen hastalar olmasına rağmen evre 4’te prognozun daha kötü olabileceği düşünüldü. PS hastalarının prognozunun değerlendirilmesinde evreleme yapmak için görüntüleme tetkiklerinin kullanılmasının daha anlamlı olabileceği düşünüldü.
Harlak ve ark.’nın13 yaptığı çalışmada ortalama pit sayısı 2,71 olarak belirtilmiş. Bizim çalışmamızda ortalama 1,92 idi. Pit sayısı ortalama olarak 2’nin altında olan ve fizik muayenede kompleks görüntü vermeyen bazı hastalarımızda görüntülemede anlamlı bulgular elde edemedik. Fakat fizik muayenede daha ileri evre görünen (pit sayısı fazla ve gluteal yarığın dışında olanlar, nüks pilonidal sinüsü olanlar vb.) hastalarda yapılacak görüntülemenin hem tedavinin şeklini belirleyeceği, hem de cerrahi yapılacaksa bize ve hastamıza yapılacak cerrahi öncesinde hastanede yatış ve işe dönüş süresi hakkında bilgi verme şansı doğuracağını gözlemledik. Pit sayısı ile MR ve USG değerlerini incelediğimizde pit sayısı arttıkça MR ve USG’deki derinliğin arttığı gözlemlendi. Pit sayısı 2’nin üzerinde olan hastalarda MR ve USG incelemenin daha anlamlı olabileceği kanısına varıldı.
Pilonidal sinüs hastalarının yalnızca fizik muayene olarak değerlendirilmesi, hastalığın cilt altındaki seyri hakkında yeterli bilgi vermemekte, bu durum hastalığın tedavisi ve sonuçları açısından önceden karar verme imkanı sağlamamaktadır.
Sonuç
Görüntüleme tetkiklerindeki derinlik ve genişlik ortalaması arttıkça cerrahi tedavi oranı artmaktadır. Buna paralel olarak hastanede kalış süresinin ve işe gidememe süresi de artmaktadır.
MR görüntülemesinin görüntü kalitesi ve ayırıcı tanı değerlendirmesinde kıymetli olmasına rağmen USG değerlendirmesinin MR kadar etkili olduğunu, hastalığın boyutlarının görüntülemesinde uygun ve pratik olduğunu düşünmekteyiz. Kendi evrelememizi yaparken de MR ve USG değerlerini aynı kategoride topladık. Elde ettiğimiz veriler ışığında tercih edilecek uygun tedavi yöntemi ve hastalığın prognozun konusunda fikir verebilecek bir evreleme öneriyoruz. Elbette yapılacak çok merkezli ve geniş popülasyonlu çalışmalar ile daha gerçekçi ve ideale yakın bir evreleme oluşturmak mümkün olacaktır.
Akut apseli olmayan PS hastalığının MR veya USG’deki, derinlik ve genişlik toplamı ortalamasına göre sınıflaması:
Evre 1: MR veya USG’de derinlik ve genişlikleri toplamı ortalaması 15 mm altında olan hastalar (bu gruba konservatif tedavi önermekteyiz).
Evre 2: MR veya USG’de derinlik ve genişlikleri toplamı ortalaması 15-30 mm arasında olan hastalar (Bu gruba öncelikli olarak konservatif yaklaşım düşünülmelidir).
Evre 3: MR veya USG’de derinlik ve genişlikleri toplamı ortalaması 30 mm üstünde olan hastalar (lezyon olarak geniş bir alan kaplayan bu grup hastalara cerrahi tedavi daha uygun olacaktır).
Etik
Etik Kurul Onayı: Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Etik Kurul Başkanlığı’ndan 18.09.2015 tarihli 2015/331 numaralı çalışma onamı alınmıştır.
Hasta Onayı: Çalışmaya dahil edilen hastalara çalışma hakkında ayrıntılı bilgi verildi ve yazılı onamları alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katıkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Y.Y., A.V., Ö.K., Konsept: Y.Y., Ö.K., Dizayn: M.A.Y., Ö.K., Veri Toplama veya İşleme: Y.Y., M.Ç., Analiz veya Yorumlama: M.A.Y., A.V., Literatür Arama: Y.Y., M.Ç., Yazan: M.A.Y., A.V.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.