ÖZET

Amaç:

Komplike, geniş eksizyon yapılmasını gerektirecek pilonidal sinüs hastalığının cerrahi tedavisinde popüleritesini koruyan iki yöntem olan V-Y ile Limberg flep tekniklerini karşılaştırılarak, birbirine olan üstünlüklerinin literatür ışığında gözden geçirilmesi amacıyla bir çalışma planlandı.

Yöntem:

Çalışmaya pilonidal sinüs hastalığı tanısı ile yatırılan ve oluşacak defekt genişliği sebebiyle flep uygulanması planlanan 100 hasta dahil edildi. Randomize olarak 2 gruba ayrılan hastalardan A grubundaki 50 hastaya V-Y flep, B grubundaki 50 hastaya ise Limberg flep uygulandı. Her iki grup gelişen komplikasyonlar, iyileşme süreleri, iş gücü kayıpları, hasta memnuniyetleri ve 2 yıllık nüks oranları açısından prospektif olarak takip edildi ve elde edilen bulgular istatistiksel olarak karşılaştırıldı.

Bulgular:

Her iki grubun demografik özellikleri, yakınmaları ve klinik bulguları benzerdi. Postoperatif yara enfeksiyonu oranları yakın olmakla birlikte (%26, %28; p>0,005) yara ayrışması Limberg grubunda daha fazla görüldü (%26, %36; p<0,005). Yara iyileşme süreci, iş gücü kayıpları Limberg flep grubunda daha uzun olmakla birlikte sonuçlar istatistiksel açıdan anlamlı değildi. Hasta memnuniyetleri ve takip edilen 2 yıllık dönemdeki nüksler açısından gruplar arasında fark yoktu.

Sonuç:

V-Y flep ve Limberg flep tekniklerinin uzun dönem nüks oranları yakındır. Yara açılması V-Y flep tekniğinde anlamlı olarak daha azdır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, geniş doku kaybına neden olan eksizyon sonrası V-Y flep yöntemi iyi bir alternatif olarak kabul edilebilir.

Giriş

Pilonidal sinüs hastalığı, toplumda sık görülen ve çoğunlukla genç yetişkin hastaları etkileyen bir subkutanöz doku hastalığıdır. Görülme sıklığı genel popülasyonda 26/100000 olup, gençlerde ve erkeklerde daha sık görülür.¹ Hastalar genellikle abse ya da kronik akıntılı sinüs bulgusu ile gelirler. Ağrılı, sık tekrarlayan ve hastanın yaşam tarzını etkileyen bulguları sebebiyle tedavisi önem arz eder. İdeal tedavi şekli çabuk iyileşme, genel anesteziye gerek duymama, ayaktan uygulanabilme, hastaya en az rahatsızlık verme, en az iş gücü kaybına sebep olma, iyi kozmetik sonuçlarla daha iyi hasta memnuniyeti sağlama, daha az nüks ve daha az maliyet gibi şartları sağlayabilmelidir. Ancak, pek çok konservatif ve cerrahi yöntem tanımlanmış olmasına rağmen nüks oranları halen yüksek seyretmekte ve ideal tedavi arayışı devam etmektedir.^2,3

Günümüzde pilonidal sinüs hastalığının akut abse formunda yapılacak tedavi standart (drenaj) olmakla birlikte kronik ve nüks olguların tedavisi net değildir. Tek ağızlı, kısa kanallı olan basit olgular için konservatif tedavi yöntemleri önerilmektedir. Kronik seyirli, birden fazla ağzı olan veya nüks olgularda hastalıklı bölgenin eksizyonu ile yapılacak cerrahi bir tedavi genel kabul görmesine karşın, oluşan defektin hangi yöntemle kapatılacağı tartışmalıdır. Özellikle de doku kaybının büyük olduğu, komplike ya da nüks olgularda defektin kapatılmasında seçilecek yöntem konusunda net bir görüş birliği yoktur.

Bu konuya bir yorum eklemek amacıyla, günümüzde popüler olan V-Y ile Limberg flep tekniklerini karşılaştırmayı hedefleyen prospektif randomize bir çalışma planladık.

Gereç ve Yöntemler

Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alındıktan sonra, Şubat 2012-2016 tarihleri arasında Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Polikliniği’ne başvuran ve pilonidal sinüs eksizyonu sonrası sakrokoksigeal bölgede oluşacak defekt için flep yapılması gerekecek olgular çalışmaya dahil edildi. Yara iyileşmesini olumsuz etkileyebilecek sistemik hastalığı olan ve aydınlatılmış onam sırasında çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar kapsam dışında tutuldu. İstatistik değerlendirme için güç analizi yapıldığında 100 hastanın yeterli olacağı hesaplandı. Hastalar başvuru sırasına göre A ve B grubuna etiketlendi. Hastalıklı kısmın eksizyonundan sonra, A grubundaki hastalara V-Y, B grubundakilere ise Limberg flep tekniği uygulandı. Her iki grup 50’şer hastaya ulaşınca çalışma sonlandırıldı.

Hastaların yaş, cinsiyet, yakınma süresi, fizik muayene bulguları, vücut kitle indeksleri, anestezi yöntemi, hastanede yatış süreleri, orifis sayısı ve fistül traktının uzunluğu kaydedildi. Ameliyat sonrası gelişen yara yeri enfeksiyonu, yara ayrışması, sütürlerin alındığı gün, postoperatif duyu kaybı, işe dönüş zamanı, nüks gelişimi ve bunun için uygulanan tedavi, hasta memnuniyetleri ve kozmetik kaygıları değerlendirilerek tüm veriler kaydedildi.

Bütün hastaların operasyon alanı ameliyattan hemen önce ameliyat masasında tıraş edildi. Deri temizliği için povidon-iyot kullanıldı. Tüm hastalara anestezi indüksiyonu sırasında, intravenöz 1 gr sefazolin sodyum ile antibiyotik profilaksisi uygulandı. Hastalar prone jackknife pozisyonunda ameliyat masasına alındıktan sonra eksizyon bölgesi ve uygulanacak flep tekniğine uygun alan kalem ile işaretlendi.

A grubundaki hastalarda tüm sinüsleri ve kaviteleri içine alan dikdörtgen şeklinde kesi ile presakral fasyaya dek inilerek doku total eksize edildi. Hemostazı takiben sağ gluteal bölgeden V şeklinde insizyonla gluteus kası fasyası geçilerek flep için kullanılacak doku mobilize edildi. Elde edilen fasya-kutanoz flep Y şeklinde karşı tarafa kaydırıldı ve 1/0 poliglaktin sütürlerle presakral fasyaya ve deri altına yaklaştırıldı. Deri tek tek 2/0 monoflaman polipropilen dikişler ile kapatıldı (Resim 1). Tüm hastalarda bir adet hemovak dren kullanıldı.

B grubundaki hastalarda, tüm sinüsleri ve kaviteleri içine alan rhomboid deri kesisi ile presakral fasyaya dek inilerek doku total eksize edildi. Hemostazı takiben sağ gluteal bölgeden gluteus maximus fasyası üzerinden insizyon kenarlarının boyu kadar flep gluteal kasa kadar mobilize edildi. Rhomboid alt uç intergluteal olukta kalmayacak şekilde kavite içerisine kaydırıldı. Flep 1/0 poliglaktin sütürlerle presakral fasyaya ve deri altına yaklaştırıldı. Deri tek tek 2/0 monoflaman polipropilen dikişler ile kapatıldı. Olguların tamamında bir adet hemovak dren kullanıldı (Resim 2).

Bütün ameliyatlar aynı ekip tarafından yapıldı. Baskılı pansumanla takip edilen yaradan günlük drenaj 10 mL’nin altına düşene kadar drenler korundu. Yarada ameliyattan sonraki 30 gün içinde deri ve deri altı dokuyu aşmayan, pürülan drenajı olan durumların yanı sıra yarada ısı artışı, ağrı, kızarıklı, endürasyon gibi belirtilerin olması ya da cerrahın yarayı açması veya cerrahın yarayı enfekte olarak tarif etmesi durumları yara yeri enfeksiyonu olarak tanımlandı. Takiplerinde yara yeri enfeksiyonu saptanan olgularda beş günlük oral ampisilin + sulbaktam tedavisi uygulandı. İnsizyonda ilk bir ayda ortaya çıkan enfeksiyon bulguları olmadan spontan ayrılma durumları yara ayrışması olarak tanımlandı. Her iki gruptaki hastaların da sütürlerinin polikliniğimizde alınması sağlanarak kaçıncı gün alındığı hasta takip formuna kaydedildi. İzlemdeki hastalar 1., 6., 12. ve 24. aylarda polikliniğimizde kontrol edildi. Hastaneye gelemeyen hastalar telefonla görüşülerek işe dönüş zamanları, operasyon memnuniyeti ve nüks açısından sorgulandı ve sonuçları kaydedildi. Süreçle ilgili olarak hastaların memnuniyet durumları değerlendirilirken en çok memnun olma 5, en az memnuniyet 1 olmak üzere hastalardan 1 ile 5 arasında bir numara ile puanlamaları istendi.

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizinde ″SPSS for Windows 20.0″ paket programı (SPSS Inc, Chicago, Illionis, USA) kullanıldı. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak ifade edildi. Sürekli değişkenler t testi, kategorik değişkenler ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Gruplar arasında parametrik testlerin karşılaştırılmasında ANOVA  testi ve post hoc olarak Tukey testi kullanıldı, nonparametrik değerlerin ve yüzdelerin  karşılaştırılmasında  Kruskal-Wallis ve ki-kare testi kullanıldı. Tüm testlerde p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya alınan hastaların 93’ü erkek, 7’si kadın olup yaş ortalaması 26,8 (15-46) idi. İki grup arasında demografik özellikleri ve hastalığın anatomik yapısı açısından bir fark yoktu (p>0,05) (Tablo 1).

A grubundaki hastalardan 3’üne primer onarım, 1’i Limberg flep, 1’i Karydakis flep, 1’i marsupiyalizasyon, 5’i ise sadece drenaj olmak üzere toplam 11 hastaya daha önce cerrahi işlem uygulanmıştı. B grubunda daha önce operasyon geçiren 5 hastadan 3’üne primer onarım, 1’ine V-Y flep, 1’ine ise sadece drenaj uygulanmıştı. Bu veriler açısından gruplar arasındaki anlamlı fark yoktu (p>0,05).

İki grupta yer alan hastaların operasyon öncesindeki yakınma süreleri, sinüs ağzı sayıları, sinüs trakt uzunlukları, operasyon için kullanılan anestezi şekli ve hastanede kalış süresi arasında istatistiksel fark yoktu. Hastaların hepsinde başvuru yakınmaları, sakral bölgede ağrı, şişlik ve akıntı idi. Tüm olgularda birden fazla sinüs ağzı vardı ve orta hat dışında da sinüs ağız bulunuyordu. Yani tamamında flep gerektirecek eksizyona gereksinim vardı.

Postoperatif dönemde gelişen komplikasyonlar, hastanede kalış süresi, dikiş alınma zamanı, duyu kaybı, işe dönüş zamanı açısından gruplar arasında fark yoktu (Tablo 1). Yara enfeksiyonları A grubunda 13 hastada ortalama 7. günde (4-13), B grubunda ise 14 hastada ve yine ortalama 7. günde (3-13) saptandı. Yara ayrışması A grubunda ortalama 6. (3-10), B grubunda ortalama 9. günlerde (3-14) oldu. Ayrışma zamanı açısından gruplar arasında fark yok iken, Limberg grubunda daha çok hastada görüldü (%26, %36; p<0,005).

İlk 2 yılda, grup A’da 2 (ortalama 19 ay), grup B’de 3 hastada (ortalama 11 ay) nüks gelişti. Nüks bakımından gruplar arasında anlamlı fark saptanmasa da Limberg grubunda nükslerin daha erken zamanda geliştiği gözlendi. Öngörülenin aksine enfeksiyon gelişen ile gelişmeyen hastalar arasında ve obez hastalarla obez olmayanlar arasında nüks oranlarının farklı olmadığı görüldü (p>0,05).

Hasta memnuniyetlerinin değerlendirilmesinde A grubundaki hastaların kozmetik sonuçlardan daha memnun olduğu gözlense de genel memnuniyet açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı (p>0,05) (Grafik 1).

Tartışma

Geniş sayılabilecek bir doku defekti bırakan cerrahi eksizyon ile tedavi edilen komplike pilonidal sinüs hastalarında, yaranın kapatılması için pek çok yöntem tanımlanmasına karşın optimal flep tekniği konusunda tam bir görüş birliği yoktur. Temel hedef hastanın morbidite ve mortalitesi düşük bir yöntemle ameliyat edilmesi ve en kısa sürede işine geri dönmesini sağlamaktır. Bunun için yapılacak işlemin komplikasyon oranının az, hastanede kalış süresinin kısa ve nüks oranlarının düşük olması gerekir.^2,4,5 Bu özellikleri taşıyan ameliyat şekli konusunda henüz son nokta konamadığı için, günümüzde popüleritesini koruyan iki yöntem olan V-Y ve Limberg flep bu çalışmada karşılaştıralacak iki prosedür olarak seçildi.^6,7 İngilizce literatürde bugüne kadar V-Y ile Limberg flep yöntemlerini karşılaştıran sadece 3 çalışma vardır.

Pilonidal sinüs hastalığının cerrahi tedavisinde üç temel prensip vardır. Bunlar; sinüslerin tam eredike edilmesi, kalan defektif alanın iyi kapatılması ve nükslerin önlenmesidir.^5,8 Sinüslerin tamamen ortadan kaldırılması konusunda herhangi çelişki yoktur, ana tartışma konusu oluşan defektin nasıl kapatılacağıdır.^9,10 Geniş defektlerin açık bırakılması ya da marsupiyalize edilmesi iyileşme süresinin çok uzun olması ve kötü kozmetik sonuçlar sebebiyle günümüzde pek tercih edilmemektedir.^5,9,10 Karydakis, Bascom gibi daha kısıtlı diseksiyonla yapılan flep tekniklerinin ise geniş ve komplike olgularda gerginlik oluşturmadan yapılması zordur. Bilindiği gibi iyi bir yara iyileşmesi ancak iyi beslenen dokularla ve minimal gerginlik oluşturularak sağlanabilir. Bu nedenle çeşitli flep teknikleri geliştirilmiş ve pek çok araştırma yayımlanmıştır. Cerrahi teknik tercih edilirken primer veya nüks olması, sinüs sayısı, defekt boyutu, hasta tercihi, cerrahın tecrübesi gibi birçok faktör rol oynamakla birlikte, geniş doku kaybı olan olgular için günümüzde en popüler flep teknikleri V-Y flep ve Limberg flep teknikleri olarak görülmektedir.

Günümüzde sık kullanılan tekniklerden biri olan Limberg flep yönteminin 2 yıllık nüks oranı literatürde %0-6 olarak bildirilmiştir.¹¹ Bu çalışmada da benzer bir nüks oranı bulunmuştur (%6). Limberg tekniği hem primer hem nüks pilonidal sinüs olgularında düşük rekürrens oranına ve düşük hastanede kalış süresine sahiptir. Ancak Limberg flep yönteminin denendiği bazı çalışmalarda kozmetik memnuniyetsizlik önemli bir dezavantaj olarak göze çarpmaktadır.^12,13 Altmış üç hastalık bir çalışmada, hastaların %63’ü meydana gelen kozmetik sonuçtan memnun olmadığını belirtmiştir.¹³

V-Y flep tekniği ilk kez Khatri ve ark.⁶ tarafından 1994 yılında 5 hasta üzerinde kullanılmış olup günümüzde daha çok nüks olgularda tercih edilmektedir. V-Y flep tekniği uygulayan araştırmacılar, işlem sırasında Limberg flebine oranla daha az diseksiyon ve mobilizasyon yapıldığı gerekçesiyle postoperatif seroma ve ölü boşluk oranlarının daha az olduğunu ve daha gerilimsiz kapatılarak daha problemsiz iyileşme sağladıklarını savunmaktadırlar.^14,15 Genel olarak literatürde V-Y flep yönteminin olumsuz gibi görünen tarafı ise daha uzun operasyon süresi ve daha uzun hastanede kalış süresi gerektirmesi gibi görülmektedir.^16,17 Çalışmamızda operasyon süreleri karşılaştırılmamıştır fakat V-Y grubundaki hastaların hastanede kalış süreleri Limberg grubuyla benzer ve ortalama 2 gün olup literatürden farklı olarak belirgin düşüktü. Aynı şekilde çalışmamızda V-Y flep uygulanan hastaların işe dönüşlerinin de Limberg grubuyla benzer olduğu ve literatürdeki diğer çalışmalardan daha kısa olduğu gözlendi.

V-Y flep tekniği için yara yeri enfeksiyonu 0-10,2%, seroma 0-4,6% ve yara ayrışması 0-10,2% oranları aralığında bildirilmiştir.^16,17,18 Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz oranlar literatürle kıyaslandığında biraz yüksek olduğu görüldü. Bunun nedeni incelendiğinde ise genel olarak hastalarımızın sosyo-kültürel düzeyleri ve öz bakımlarının düşük olduğu ve taburculuk sonrasındaki önerilere uymadıkları fark edildi.

Literatürde tartışmalı bir konuda dren kullanımı konusudur. Gereksiz olduğunu savunanlar kadar yararı olduğunu iddia eden yayınlar da vardır. Bizim pilonidal sinüs cerrahisindeki genel tecrübemiz dren kullanmaktan yanadır. Bu çalışmada da hastalarımızın tamamında dren kullanılması nedeniyle seroma gelişimi belirgin azdır. Dolayısıyla obez hastalarda ve geniş doku çıkarılanlarda dren konulması ve gelen miktar azalıncaya kadar çıkarılmamasını önermekteyiz.

Nüks oranı cerrahi işlemlerin başarısını göstermede en önemli kriterlerden biridir. Bizim karşılaştırdığımız her iki teknik de diğer yöntemlere göre belirgin derecede az nüks oranına sahiptir. Literatürde V-Y flep sonrası ortalama nüks oranı %0-11 iken Limberg flepde ortalama %0-6 olarak bildirilmiştir.^11,17,18 Bizim çalışmamızda ise 2 yıllık bir dönemde V-Y grubunda sadece 2 hastada (%4) Limberg grubunda ise 3 hastada (%6) nüks saptandı. Limberg sonrası nüks oranlarımız literatüre yakın olsa da V-Y grubundaki nüks oranımız daha düşüktür.

Sonuç

Çalışmamızda kozmetik memnuniyet ve düşük nüks oranı açısından V-Y flep tekniğinin Limberg’e üstünlüğü göze çarpmaktadır. Yara ayrışması açısından da V-Y flep sonuçları istatistiksel olarak anlamlı bir fark ile daha iyi görünmektedir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre V-Y flep tekniği pilonidal sinüs hastalığının cerrahi tedavisinde geniş doku defektlerinin kapatılmasında iyi bir alternatif olarak düşünülmelidir.