ÖZET

Amaç:

Bu çalışmada laparoskopik apendektomide apendiks güdüğünün polipropilen ile yapılan manuel düğüm kullanılarak kapatılmasının sonuçlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 

Yöntem:

Çalışma için Ağustos 2016-Ekim 2016 tarihleri arasında Erciş Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde laparoskopik apendektomi yapılan 25 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi. Ameliyat esnasında apendiks güdüğü bütün hastalarda polipropilen sütür ile ekstrakorporal düğüm tekniği kullanılarak bağlandı. Hastalar yaş, cinsiyet, Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) skoru, sigara kullanımı, operasyon süresi, hastanede kalış süresi, açık yönteme dönüş oranları, postoperatif komplikasyonlar, takip süreleri gözden geçirildi. Hastalar deri sütürleri alınana kadar takip edildi.

Bulgular:

Hastaların ortalama yaşı 31±2 idi. Çalışmada 16 kadın, 9 erkek mevcuttu. On yedi hasta ASA I, altı hasta ASA II, iki hasta ASA III idi. Sigara kullanım oranı %30 idi. Operasyon süresi ortalama 35 dakika iken hastanede kalış süresi ortalama 1,4 gün idi. Yirmi beş hastanın ikisi perfore apandisitti (%14), geri kalanlarda ise perforasyon tespit edilmedi (%86). İki hastada perforasyon olmasına rağmen hiçbir hastada açığa dönüş olmadı. Postoperatif komplikasyon olarak bir hastada yara yeri enfeksiyonu ve bir hastada ise deri altı amfizem gelişti. Takip süresi tüm hastalar için 14 gün olmuştur.

Sonuç:

Laparoskopik apendektomide apendiks güdüğünün daha önce yapılan araştırmalarda poliglaktin veya ipek sütür kullanılarak manuel olarak kapatılmasının güvenilirliği araştırılmıştır. Bu çalışmada ise, polipropilen sütür kullanılarak yapılan laparoskopik apendektomide apendiks güdüğünün manuel kapatılmasının bazı sınırlamalar olmakla birlikte güvenilir olduğu görüldü.

Anahtar Kelimeler:

Akut apandisit, laparoskopik apendektomi, manuel düğüm, polipropilen

Giriş

Uzak metastazı olmayan, küratif amaçlı rezeksiyon geçiren kolorektal kanserli hastalarda lenf nodu metastazı en önemli prognostik faktörlerden biridir. Amerika Kanser Ortak Komisyonu/Uluslararası Kanserle Savaş Birliği tümör-nod-metastaz (TNM) sınıflamasına göre nodal hastalık metastatik bölgesel lenf nodu sayısına bağlı olarak iki prognostik risk grubuna ayrılır: N1, 1-3 metastatik lenf nodu; N2, 4 veya daha fazla metastatik lenf nodu.¹ Çeşitli çalışmalar çıkarılan lenf nodu sayısı arttıkça metastatik lenf nodu sayısının çoğaldığını göstermiştir.^2,3,4,5,6 Çıkarılan lenf nodlarının sayısı ise cerrahi diseksiyonun genişliği, patolojik incelemenin kapsamlılığı, tümör ve hasta karakteristikleri ile ilişkilidir.^{3,4,5,7,8,9,10,11,12,13} Nodal hastalığı sınıflandırmak için çıkarılması gerekli olan en az lenf nodu sayısı TNM sınıflamasının 6. baskısında 7-14, 7. baskısında 10-14 olarak belirtilmekle birlikte, gerek nod-negatif hastalığın belirlenmesinde gerekse metastatik lenf nodlarının sayısının gruplandırılmasında çıkarılması önerilen lenf nodlarının sayısı dikkate alınmamakta, daha az sayıda lenf nodu çıkarılsa da lenf nodu sınıflandırması yapılabilmektedir.^1,14,15 Birçok çalışmada ise çıkarılması gerekli en az lenf nodu sayısı 12 olarak kabul edilmektedir.^{8,9,12,16,17,18,19,20} Çıkarılması gerekli olan en az lenf nodu sayısını dikkate almayan bir parametre olan lenf nodu oranının (LNO); (metastatik lenf nodu sayısının çıkarılan lenf nodu sayısına oranı) çok farklı eşik değerleri kullanılarak yapılan birçok çalışmada kolon ve rektum kanserinde prognostik öneme sahip olduğu belirlenmiştir.

Bu çalışmada nod-pozitif (evre III) kolorektal kanserli hastalarda LNO’nun prognostik değeri ve TNM sınıflamasına katkı sağlayıp sağlayamayacağı araştırıldı.

Gereç ve Yöntem

Hastalar

Ocak 1993 ile Aralık 2004 tarihleri arasında cerrahi kliniğimizde ameliyat edilen, başka herhangi bir malinite öyküsü olmayan, evre III kolorektal kanserli ve küratif amaçlı rezeksiyon yapılan hastalar değerlendirildi. Neoadjuvan tedavi gören 19 hasta, senkron kolorektal kanserli 10 hasta, familyal adenomatozis polipozisli 11 hasta, komplikasyonlar nedeniyle erken ameliyat sonrası dönemde ölen 19 hasta çalışmaya alınmadı. Üç yüz yirmi bir hasta bu çalışma için uygun bulundu. Histolojik evre; düşük grad (iyi ve orta derecede farklılaşmış), yüksek grad (kötü farklılaşmış, farklılaşmamış, müsinöz, taşlı yüzük hücreli) olarak iki gruba ayrıldı. Kemoterapi alan tüm hastalarda 5-floroürasil bazlı rejim uygulandı; genel durumu kötü olan ve medikal tedaviyi reddeden 35 hastaya kemoterapi verilmedi. Tüm hastaların klinikopatolojik bilgileri prospektif olarak toplandı.

Hastaların sağkalım bilgisi hastanemizin onkoloji birimi kayıtlarından, hastalar veya hasta yakınları ile yapılan telefon görüşmeleri ile elde edildi. Çalışmanın son noktası hasta ölümü oldu. Kansere özgü sağkalım (KÖS) cerrahi ile hastalık nüksüne bağlı hasta ölümü arasındaki zaman aralığı olarak kabul edildi.^15,21 İkinci bir malinite gelişen altı hastada ikinci malinitenin teşhis edildiği tarih son takip tarihi olarak kabul edildi. Kanser dışı nedenlerle ölen 40 hastanın ölüm tarihi son takip tarihi olarak kabul edildi.

Bu çalışma, Helsinki Dünya Tıp Birliği Bildirgesi ilkelerine uygun olarak yapılmıştır ve katılımdan önce tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onay alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

Hastaları anlamlı derecede farklı KÖS oranlarına göre iki prognostik gruba ayıracak LNO eşik değerini belirlemek için, sağkalım analizleri LNO eşik değeri 0,05 arttırılarak 0,05 ve 0,95 arasında yapıldı. Analizler tüm seriye, 12’den az ve 12 ve daha fazla lenf nodu çıkarılmış hasta gruplarına ve TNM N1 ve N2 hastalık gruplarına uygulandı.

Hasta gruplarının KÖS eğrilerinin hesaplanması ve çizilmesi için Kaplan-Meier yöntemi ve sağkalım eğrilerinin karşılaştırılması için log-rank testi kullanılmıştır. Prognostik özelliklerin göreceli önemi, Cox orantısal risk modeli kullanılarak araştırıldı. Bütün karşılaştırmalar iki taraflıydı. P değerlerinin 0,05’ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Tüm istatistiksel analizler, SPSS versiyon 17,0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois) kullanılarak gerçekleştirildi.

Bulgular

Hastaların klinikopatolojik ve tedavi özellikleri Tablo 1’de görülmektedir. On ikiden az lenf nodu çıkarılan hasta sayısı 151 (%47,1), 12 ve daha fazla lenf nodu çıkarılan hasta sayısı 170 (%52,9) idi. N1 hastalıklı 191 hasta, N2 hastalıklı 130 hasta vardı. Haziran 2013 tarihinde çalışmanın sonuna kadar, 190 hasta kolorektal kanser nedeniyle öldü. Yaşayan hastalarda ortalama izlem süresi 120,1 aydı.

Tüm serilerde, hastaları KÖS açısından düşük risk (213 hasta) ve yüksek risk (108 hasta) gruplarına ayıran en anlamlı LNO eşik değeri 0,40 (log-rank c²=66,216, p<0,001) (Şekil 1) idi ve çok değişkenli Cox analizlerinde LNO gruplama bağımsız prognostik öneme sahipti (p<0,001) (Tablo 2). TNM N1 ve N2 hastalığı olan hastaların KÖS’si anlamlı derecede farklıydı (log-rank c²=29,854, p<0,001) (Şekil 2) ve Cox analizinde TNM nodal sınıflandırma bağımsız prognostik öneme sahipti (p<0,001) (Tablo 3). LNO ve TNM nodal gruplama Cox analizinde birlikte alındığında, LNO gruplama bağımsız prognostik önemini korurken (p<0,001), TNM nodal gruplama prognostik önemini kaybetmekteydi (p=0,095) (Tablo 4).

Çıkarılan nod sayısı 12’den az olan hasta grubunda, hastaları KÖS açısından düşük risk (96 hasta) ve yüksek risk (55 hasta) gruplarına ayıran en anlamlı LNO eşik değeri 0,40 (log-rank c²=42,911, p<0,001) (Şekil 3) idi; LNO ve TNM nodal gruplama Cox analizinde birlikte alındığında, LNO gruplama bağımsız prognostik önemini korurken (p<0,001), tek değişkenli analizde prognostik öneme sahip olan (p<0,001) TNM nodal gruplama prognostik önemini kaybetmekte idi (p=0,209). Çıkarılan nod sayısı 12 ve daha fazla olan hasta grubunda da, hastaları düşük risk (117 hasta) ve yüksek risk (53 hasta) gruplarına ayıran en anlamlı LNO eşik değeri 0,40 (log-rank c²=24,816, p<0,001) (Şekil 4) idi; LNO ve TNM nodal gruplama Cox analizinde birlikte alındığında, LNO gruplama bağımsız prognostik önemini korurken (göreceli risk=2,10, %95 güven aralığı=1,23-3,57, p=0,006), tek değişkenli analizde prognostik öneme sahip olan (log-rank c²=14,014, p=0,001) TNM nodal gruplama prognostik önemini kaybetmekte idi (göreceli risk=1,48, %95 güven aralığı=0,84-2,61, p=0,175).

N1 ve N2 hastalıklı hasta gruplarının ikisinde de, hastaları düşük risk (sırasıyla 167 ve 46 hasta) ve yüksek risk (sırasıyla 24 ve 84 hasta) gruplarına ayıran en anlamlı LNO eşik değeri 0,40 (sırasıyla, log-rank c²=14,357, ve log-rank c²=17,530, p<0,001) idi.

LNO ≤0,40 olan hasta grubunda N1 (167 hasta) ve N2 (46 hasta) hastalıklı hastaların KÖS’leri arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0,330). LNO >0,40 olan hasta grubunda da N1 (24 hasta) ve N2 (84 hasta) hastalıklı hastaların KÖS’leri arasında anlamlı bir fark yoktu (p=0,132).

Tartışma

Kolon kanserinde LNO’nun prognostik önemini inceleyen ilk çalışma 2005’te yayınlandı ve 10 ve daha fazla lenf nodu çıkarılmış hasta grubunda, çok değişkenli Cox analizinde birlikte değerlendirildiğinde TNM nodal sınıflamasının prognostik önemi yok iken LNO’nun en önemli prognostik faktör olduğu belirlendi.²² On altı çalışmanın incelendiği bir derleme makalesinde, neoadjuvan tedavi almayan evre III kolon ve rektum kanserli hastalarda LNO’nun pozitif nod sayısı ile karşılaştırıldığında, daha üstün bir prognostik sınıflandırma sağladığı belirtildi.²³ Toplum tabanlı, kolon ve kolorektal kanserli çok sayıda hastayı kapsayan 3 çalışmada LNO’nun TNM nodal sınıflamasından daha güçlü bir prognostik faktör olduğu; kolon kanserli hastaları kapsayan toplum tabanlı bir çalışmada da LNO ve TNM nodal sınıflamasının ikisinin de bağımsız birer prognostik faktör olduğu belirlenmiştir.^24,25,26,27

Nod-pozitif (evre III), neoadjuvan tedavi almamış kolorektal kanserli hastalardan oluşan serimizde hastaları KÖS’leri anlamlı olarak farklı iki prognostik gruba ayıran en anlamlı LNO gerek tüm seride, gerekse 12’den az ve 12 ve daha fazla lenf nodu çıkarılmış hasta alt gruplarında 0,40 idi. Bu üç hasta grubunda da tek değişkenli analizde TNM nodal sınıflaması prognostik öneme sahipken, LNO ile nodal sınıflama çok değişkenli Cox analizine birlikte alındığında LNO bağımsız prognostik önemini korurken nodal sınıflama prognostik önemini kaybetmekte idi. TNM N1 ve N2 hastalıklı hasta gruplarının ikisinde de 0,40’lık LNO hastaları KÖS’leri anlamlı olarak farklı iki prognostik gruba ayırmakta idi. Diğer yandan, LNO ≤0,40 ve LNR >0,40 olan hasta gruplarının ikisinde de N1 ve N2 hastalıklı hastaların prognozları arasında anlamlı bir fark yoktu. Bu bulgular kolorektal kanserde LNO’nun TNM nodal sınıflamasından daha güçlü bir prognostik bir parametre olduğunu göstermektedir.

Bugüne dek yapılan çalışmalarda nod-pozitif kolon ve rektum kanserli hastaları prognostik gruplara ayırmada kullanılan LNO kategorileri birbirinden farklı ve çok sayıdadır. Hastaları prognostik olarak beş gruba, üç gruba ve iki gruba ayıran LNO kategorileri

kullanılmıştır.^{6,12,16,18,19,20,21,22,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42}

Bu çalışmaların tümünde LNO’nun bağımsız prognostik öneme sahip olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızda olduğu gibi, hastaları iki prognostik gruba ayıran çalışmalarda kullanılan LNO eşik değerleri 0,16, 0,17, 0,18, 0,20, 0,25, 0,30, 0,60’tır.^{6,20,37,38,39,40,41,42}

Bazı çalışmalarda, çıkarılan lenf nodu sayısına göre oluşturulan hasta alt gruplarında LNO’nun prognostik önemi incelenmiştir. Ondan az ve 10 ve daha fazla, 12’den az ve 12 ve daha fazla lenf nodu çıkarılan gruplarda LNO’nun prognostik önemi olduğu gösterilmiştir.^{12,16,18,19,20,24} Bazı çalışmalarda ise, 10’dan az, 12’den az, 13’ten az lenf nodu çıkarılmış hasta gruplarında LNO’nun prognostik önemi olmadığı, bu sayılardan daha fazla sayıda lenf nodu çıkarılan hasta gruplarında prognostik önemi olduğu belirlenmiştir.^22,36,42

Bazı çalışmalarda LNO, TNM, N1ve N2 hastalıklı hastaları prognozları anlamlı olarak farklı gruplara ayırmıştır.^{19,24,33,37,38} Bir çalışmada da LNO N2 hastalıklı hastaları sağkalımları anlamlı olarak farklı prognostik gruplara ayırırken, N1 hastalıklı hastaları sağkalımları farklı prognostik gruplara ayıramamıştır.²² Bazı çalışmalarda LNO’ya göre oluşturulan hasta alt grupları içinde N1 ve N2 hastalıklı hastalar arasında sağkalım farkı gözlenmemiştir.^19,33

Çalışmamızda olduğu gibi birçok çalışmada, LNO ve TNM nodal gruplama çok değişkenli Cox analizine birlikte alındığında LNO bağımsız prognostik önemini korurken, TNM nodal gruplama prognostik önemini kaybetmiştir.^{6,12,19,30,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42} Diğer yandan, bir çalışmada ise Cox analizinde nodal gruplama bağımsız prognostik önemini korumakla birlikte LNO daha güçlü bir prognostik faktör olarak saptanmıştır.²⁹

Nod-pozitif kolorektal kanserli hastaları prognostik gruplara ayırmada LNO TNM nodal gruplamadan daha güçlü bir prognostik parametredir ve adjuvan tedavinin planlanmasında kullanılması yararlı olabilir. Ancak hem LNO’nun TNM nodal gruplama yerine veya onunla birlikte kullanılıp kullanılamayacağının belirlenmesi hem de şimdiye dek kullanılan çok farklı LNO eşik değerlerinin yerine standart LNO eşik değerinin belirlenmesi için yeterli sayıda hastayı kapsayan prospektif klinik çalışmalara gereksinim vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: O tarihlerde etik kurul olmadığı için etik kurul onayı alınamamıştır. Çalışmamız “Helsinki Dünya Tıp Birliği Bildirgesi” ilkelerine uygun olarak yapılmıştır.

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: N.D., Konsept: N.D., Dizayn: N.D., Veri Toplama veya İşleme: Z.C.Ç., S.H., Analiz veya Yorumlama: N.D., Literatür Arama: Z.C.Ç., S.H., Yazan: N.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.

Kaynaklar

Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. AJCC Cancer Staging Handbook. 7th ed. New York; Springer-Verlag. 2010.

Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, Haller DG. Colon cancer survival is associated with increasing number of lymph nodes analyzed: a secondary survey of intergroup trial INT-0089. J Clin Oncol 2003;21:2912-2919.

Kelder W, Inberg B, Schaapveld M, Karrenbeld A, Grond J, Wiggers T, Plukker JT. Impact of the number of histologically examined lymph nodes on prognosis in colon cancer: a population-based study in the Netherlands. Dis Colon Rectum 2009;52:260-267.

Hashiguchi Y, Hase K, Ueno H, Mochizuki H, Kajiwara Y, Ichikura T, Yamamoto J. Prognostic significance of the number of lymph nodes examined in colon cancer surgery: clinical application beyond simple measurement. Ann Surg 2010;251:872-881.

Kotake K, Honjo S, Sugihara K, Hashiguchi Y, Kato T, Kodaira S, Muto S, Koyama Y. Number of lymph nodes retrieved is an important determinant of survival of patients with stage II and stage III colorectal cancer. Jpn J Clin Oncol 2012;42:29-35.

Lu YJ, Lin PC, Lin CC, Wang HS, Yang SH, Jiang JK, Lan YT, Lin TC, Liang WY, Chen WS, Lin JK, Chang SC. The impact of the lymph node ratio is greater than traditional lymph node status in stage III colorectal cancer patients. World J Surg 2013;37:1927-1933.

Mekenkamp LJ, van Krieken JH, Marijnen CA, van de Velde CJ, Nagtegaal ID; Pathology Review Committee and the Co-operative Clinical Investigators. Lymph node retrieval in rectal cancer is dependent on many factors- the role of the tumor, the patient, the surgeon, the radiotherapist, and pathologist. Am J Surg Pathol 2009;33:1547-1553.

Dillman RO, Aaron K, Heinemann FS, McClure SE. Identification of 12 or more lymph nodes in resected colon cancer specimens as an indicator of quality performance. Cancer 2009;115:1840-1848.

Chou JF, Row D, Gonen M, Liu YH, Schrag D, Weiser MR. Clinical and pathologic factors that predict lymph node yield from surgical specimens in colorectal cancer: a population-based study. Cancer 2010;116:2560-2570.

Elferink MA, Siesling S, Visser O, Rutten HJ, van Krieken JH, Tollenaar RA, Lemmens VE. Large variation between hospitals and pathology laboratories in lymph node evaluation in colon cancer and its impact on survival, a nationwide population-based study in the Netherlands. Ann Oncol 2011;22:110-117.

Nash GM, Row D, Weiss A, Shia J, Guillem JG, Paty PB, Gonen M, Weiser MR, Temple LK, Fitzmaurice G, Wong WD. A predictive model for lymph node yield in colon cancer resection specimens. Ann Surg 2011;253:318-322.

Wong KP, Poon JT, Fan JK, Law WL. Prognostic value of lymph node ratio in stage III colorectal cancer. Colorectal Dis 2011;13:1116-1122.

Duraker N, Bati B, Çaynak ZC, Demir D. Lymph node ratio may be supplementary to TNM nodal classification in node-positive breast carcinoma based on the results of 2,151 patients. World J Surg 2013;37:1241-1248.

Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, Morrow M. AJCC Cancer Staging Handbook. 6th ed. New York; Springer-Verlag. 2002.

Duraker N, Civelek Çaynak Z, Hot S. The prognostic value of the number of lymph nodes removed in patients with node-negative colorectal cancer. Int J Surg 2014;12:1324-1327.

Rosenberg R, Friederichs J, Schuster T, Gertler R, Maak M, Becker K, Grebner A, Ulm K, Höfler H, Nekarda H, Siewert JR. Prognosis of patients with colorectal cancer is associated with lymph node ratio: a single - center analysis of 3026 patients over a 25-year time period. Ann Surg 2008;248:968-978.

Chen HH, Chakravarty KD, Wang JY, Changchien CR, Reiping T. Pathological examination of 12 regional lymph nodes and long-term survival in stages I-III colon cancer patients: an analysis of 2,056 consecutive patients in two branches of same institution. Int J Colorectal Dis 2010;25:1333-1341.

Qiu HB, Zhang LY, Li YF, Zhou ZW, Keshari RP, Xu RH. Ratio of metastatic to resected lymph nodes enhances to predict survival in patients with stage III colorectal cancer. Ann Surg Oncol 2011;18:1568-1574.

Tong LL, Gao P, Wang ZN, Song YX, Xu YY, Sun Z, Xing CZ, Wang X, Xu HM. Can lymph node ratio take the place of pN categories in the UICC/AJCC TNM classification system for colorectal cancer? Ann Surg Oncol 2011;18:2453-2460.

Wang LP, Wang HY, Cao R, Zhu C, Wu XZ. Proposal of a new classification for stage III colorectal cancer based on the number and ratio of metastatic lymph nodes. World J Surg 2013;37:1094-1102.

Duraker N, Çaynak ZC, Trabulus DC. Free/Total Serum Prostate-Specific Antigen Ratio in Women with Colorectal Cancer Has Prognostic Significance. J Gastrointest Cancer 2017;48:8-12.

Berger AC, Sigurdson ER, LeVoyer T, Hanlon A, Mayer RJ, Macdonald JS, Catalano PJ, Haller DG. Colon cancer survival is associated with decreasing ratio of metastatic to examined lymph nodes. J Clin Oncol 2005;23:8706-8712.

Ceelen W, Van Nieuwenhove Y, Pattyn P. Prognostic value of the lymph node ratio in stage III colorectal cancer: a systematic review. Ann Surg Oncol 2010;17:2847-2855.

Wang J, Hasset JM, Dayton MT, Kulaylat MN. Lymph node ratio: role in the staging of node-positive colon cancer. Ann Surg Oncol 2008;15:1600-1608.

Lykke J, Roikjær O, Jess P; Danish Colorectal Cancer Group. The relation between lymph node status and survival in stage I-III colon cancer: results from a prospective nationwide cohort study. Colorectal Dis 2012;15:559-565.

Rosenberg R, Engel J, Bruns C, Heitland W, Hermes N, Jauch KW, Kopp R, Pütterich E, Ruppert R, Schuster T, Friess H, Hölzel D. The prognostic value of lymph node ratio in a population-based collective of colorectal cancer patients. Ann Surg 2010;251:1070-1078.

Chen SL, Steele SR, Eberhardt J, Zhu K, Bilchik A, Stojadinovic A. Lymph node ratio as a quality and prognostic indicator in stage III colon cancer. Ann Surg 2011;253:82-87.

Thomas M, Biswas S, Mohamed F, Chandrakumaran K, Jha M, Wilson R. Dukes C colorectal cancer: is the metastatic lymph node ratio important? Int J Colorectal Dis 2012;27:309-317.

Derwinger K, Carlsson G, Gustavsson B. A study of lymph node ratio as a prognostic marker in colon cancer. Eur J Surg Oncol 2008;34:771-775.

Moug SJ, Saldanha JD, McGregor JR, Balsitis M, Diament RH. Positive lymph node retrieval ratio optimises patient staging in colorectal cancer. Br J Cancer 2009;100:1530-1533.

Kobayashi H, Mochizuki H, Kato T, Mori T, Kameoka S, Shirouzu K, Saito Y, Watanabe M, Morita T, Hida J, Ueno M, Ono M, Yasuno M, Sugihara K; Study Group for Rectal Cancer Surgery of the Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Lymph node ratio is a powerful prognostic index in patients with stage III distal rectal cancer: a Japanese multicenter study. Int J Colorectal Dis 2011;26:891-896.

Sjo OH, Merok MA, Svinland A, Nesbakken A. Prognostic impact of lymph node harvest and lymph node ratio in patients with colon cancer. Dis Colon Rectum 2012;55:307-315.

Lee HY, Choi HJ, Park KJ, Shin JS, Kwon HC, Roh MS, Kim C. Prognostic significance of metastatic lymph node ratio in node-positive colon carcinoma. Ann Surg Oncol 2007;14:1712-1717.

Peng J, Xu Y, Guang Z, Zhu J, Wang M, Cai G, Sheng W, Cai S. Prognostic significance of the metastatic lymph node ratio in node-positive rectal cancer. Ann Surg Oncol 2008;15:3118-3123.

Park IJ, Choi GS, Jun SH. Nodal stage of stage III colon cancer: the impact of metastatic lymph node ratio. J Surg Oncol 2009;100:240-243.

Chin CC, Wang JY, Yeh CY, Kuo YH, Huang WS, Yeh CH. Metastatic lymph node ratio is a more precise predictor of prognosis than number of lymph node metastases in stage III colon cancer. Int J Colorectal Dis 2009;24:1297-1302.

Vaccaro CA, Im V, Rossi GL, Quintana GO, Benati ML, Perez de Arenaza D, Bonadeo FA. Lymph node ratio as prognosis factor for colon cancer treated by colorectal surgeons. Dis Colon Rectum 2009;52:1244-1250.

Galizia G, Orditura M, Ferraraccio F, Castellano P, Pinto M, Zamboli A, Cecere S, De Vita F, Pignatelli C, Lieto E. The lymph node ratio is a powerful prognostic factor of node-positive colon cancers undergoing potentially curative surgery. World J Surg 2009;33:2704-2713.

Dekker JW, Peeters KC, Putter H, Vahrmeijer AL, van de Velde CJ. Metastatic lymph node ratio in stage III rectal cancer; prognostic significance in addition to the 7th edition of the TNM classification. Eur J Surg Oncol 2010;36:1180-1186.

Ainsworth PD, Johnson MA. The prognostic siginificance of the metastatic lymph node ratio in Dukes stage C colorectal cancer in a district general hospital. Colorectal Dis 2010;12:1219-1222.

Hong KD, Lee SI, Moon HY. Lymph node ratio as determined by the 7th edition of the American Joint Committe on Cancer staging system predicts survival in stage III colon cancer. J Surg Oncol 2011;103:406-410.

Shimomura M, Ikeda S, Takakura Y, Kawaguchi Y, Tokunaga M, Egi H, Hinoi T, Okajima M, Ohdan H. Adequate lymph node examination is essential to ensure the prognostic value of the lymph node ratio in patients with stage III colorectal cancer. Surg Today 2011;41:1370-1379.