ÖZET
Amaç:
Kolorektal kanserlerin büyük bir kısmı önceden var olan bir polip zemininde gelişir. Tarama testlerinin yaygın kullanımı ile kolorektal kanserlerin mortalitesinde azalma olduğu gösterilmiştir. Bu pilot çalışmada amacımız; kolorektal kanserlerde risk gruplarına göre bireyleri taramak ve bu yönde toplum tabanlı bilgilendirme ve tarama programlarının oluşturulmasında öncülük edecek veriler elde etmektir.
Yöntem:
Ekim 2004 ile Şubat 2008 tarihleri arasında 358 kişiye tarama maçlı kolonoskopi yapıldı. Ailesinde kolorektal kanser veya polip hikayesi olan, kendisinde kolorektal polip hikayesi olan bireyler ve hiçbir risk faktörü olmadığı halde gönüllü olarak tarama programına katılmak isteyen 40 yaş üstü bireyler vasat, düşük, orta ve yüksek risk grubuna göre sınıflandırıldı. Daha önceden kolorektal kanser öyküsü, inflamatuvar barsak hastalığı olan bireyler çalışma dışında bırakıldı.
Bulgular:
Tarama sonucunda 104 (%29,1) kişide polip, 9 (%2,5) kişide malign gorünümlü kitle saptandı. Histopatolojik değerlendirme sonucunda; 67 (%18,7) kişide adenomatöz polip, 26 (%7,3) kişide inflamatuvar polip, 11 (%3,1) kişide malign polip ve 9 (%2,5) kişide invaziv kanser saptandı (n=358).
Sonuç:
Bu pilot çalışmanın sonuçları toplumun genelini yansıtmasa da, ülkemizde kolorektal polip ve kanser sıklığı yüksektir. Kolorektal kanserlerde, tarama ve erken tanı ile kanser gelişimi olmadan hastalığı küratif olarak tedavi etmek mümkündür. Bu konuda toplumun daha çok bilinçlendirilmesi ve tarama programlarının yaygınlaştırılması gerekmektedir.
Giriş
Kolorektal kanserler dünyada en sık görülen 3. kanser olup, kansere bağlı ölümlerde erkeklerde 2., bayanlarda 3. sıradadır.1,2 Kolorektal kanserlerde yaşam, hastalığın teşhis esnasındaki klinik ve patalojik evresiyle yakından ilişkilidir. Kolorektal kanserlerin 5 yıllık sağkalım oranı, erken tanı konan lokalize hastalıkta %90; rejyonel yayılım gösteren hastalıkta %40-60; yaygın metastaz durumlarında ise %6 oranında değişmektedir.2 Bu da göstermektedir ki kolorektal kanserler erken yakalanır ve tedavi edilirse birçok hastanın bu hastalıktan kaybedilmesi önlenebilecektir.
Hastalıkları gelişmeden önlemek, erken evrede yakalayabilmek ve başarı ile tedavi edebilmek için sağlıklı bireylerin sağlık kontrolünden geçirilmesine tarama işlemi denir. Tarama testlerinin yaygın kullanımı ile kolorektal kanserlerin mortalitesinde azalma olduğu gösterilmiştir. Kolorektal kanserlerin büyük bir kısmı önceden var olan bir polip (adenom) zemininde gelişmektedir. Klinik çalışmalar ilk kez Vagelstein tarafından tanımlanan adenoma-karsinom modelinden yola çıkarak adenomdan invazif kansere ilerleyişin 8-10 yıllık bir zaman periyodunu kapsadığını göstermiştir.3 Ayrıca çalışmalarda kolorektumda adenomların dağılımı ile karsinom dağılımının parelel olduğu gösterilmiştir.4,5 Bu uzun süreçte, toplumda kolorektal kanserlere yönelik tarama testlerinin etkin bir şekilde uygulanabilmesi ile kanserleşme riski olan poliplerin fazla büyümeden ve kanserleşmeden tespit edilmesi ve bunların erken evrede tedavi edilmesi mümkün olacaktır. Her ne kadar son yıllarda kadınlarda meme ve rahim ağzı, erkeklerde prostat kanseri ile ilgili toplumumuzu bilgilendirmeye yönelik tarama ve erken tanı amaçlı programlar geliştirilmişse de erken tanı ve tedavi ile tamamen küratif olan kolon ve rektum kanseri nedeniyle ülkemizde halen birçok hastanın kaybediliyor olması çok üzücüdür.
Kolorektal kanser sıklığı 20-39 yaşlar arasında son derece düşüktür. 40-50 yaş arasında önemli oranda artmaya başlar ve olguların %90’dan fazlası 50 yaşından sonra görülür.6 Birçok çalışmada birinci derece akrabasında kolorektal kanser hikayesi olan bireylerin kendilerinde de bu kanserin ortaya çıkma riskinin normal popülasyona göre arttığı bildirilmektedir.7,8 Tüm kolorektal kanserlerin %10-30’unu ailevi olgular oluşturmaktadır. Ailevi kolorektal kanser vakalarında risk ailede kanser olgusunun görülme yaşı ve etkilenen birinci derece akraba sayısı ile ilişkilidir.9 Kolorektal kanser tarama testlerinin kimlere ve hangi zaman aralıklarında yapılacağı kişilerin bulunduğu risk grubuna göre değişmektedir. Kolorektal kanserlerde tarama amacıyla birçok yöntem kullanılmaktadır. Kolonoskopi, bazı yazarlar tarafından kolorektal kanser tarama programlarında altın standart olarak kabul edilmektedir. Kolonoskopinin tam bir barsak temizliği gerektirmesi, sedasyon gerektirmesi, yapan kişinin eğitimli ve tecrübeli olması gerekliliği ve pahalı olması dezavantajlarıdır. Buna rağmen yeterli tecrübe ve bilgiye sahip kişiler tarafından yapılır ise tüm kolon mukozasının değerlendirilebilmesi, saptanan lezyonun çıkarılabilmesi ve histopatolojik örnek alınabilmesi, spesifite ve sensitivitesinin yüksek olması nedeni ile kolorektal kanser mortalitesini önemli ölçüde azaltmaktadır.10,11,12
Bizim bu çalışmadaki amacımız; kolorektal kanserlerde risk grubuna giren bireyleri taramak ve bu bireylere erken tanı ve tedavi olanağı sağlamaktır. Amacımız bu pilot çalışma sonucunda, risk grubundaki bireylere yönelik toplum tabanlı bilgilendirme ve tarama programlarının oluşturulmasında öncülük edecek veriler elde etmektir.
Gereç ve Yöntem
Ailesinde kolorektal kanser veya polip hikayesi olan, kendisinde kolorektal polip hikayesi olan bireyler ve hiçbir risk faktörü olmadığı halde gönüllü olarak tarama programına katılmak isteyen 40 yaş üstü bireyler vasat, düşük, orta ve yüksek risk grubuna göre sınıflandırıldı. Daha önceden kendisinde kolorektal kanser öyküsü olan, kalıtsal kolorektal kanser öyküsü olan (HNPCC, FAP) veya enflamatuvar barsak hastalığı olan bireyler çalışma dışında bırakıldı. Çalışmaya, Ekim 2004 yılında başlandı ve çalışma üniversite hastanesi genel cerrahi anabilim dalında yürütüldü. Öncelikli olarak çalışmayla ilgili etik kurul onayı alındı. Çalışma çerçevesinde bireylere yönelik tanıtım amaçlı 4 parçadan oluşan bilgilendirme posterleri ve 16 sayfadan oluşan bir broşür hazırlandı (Şekil 1, 2, 3, 4). Gerekli izinler alındıktan sonra hazırlanan posterler hastanenin belirlenen bölgelerine asıldı. Hastanemizde yatarak tedavi gören kolorektal kanserli hastaların yakınlarıyla bire bir görüşülerek tarama programı hakkında bilgi verildi ve tarama programına katılmaları önerildi. Tarama programına yönelik ilgiyi artırabilmek ve daha çok bireye ulaşabilmek için 2008 yılı başından itibaren Ankara’nın çeşitli bölgelerindeki 1. basamak hekimlerine yönelik her ay bilgilendirme toplantıları düzenlendi. Çalışmaya katılan tüm bireylerden çalışmayla ilgili yazılı aydınlatılmış onamları alındı.
Çalışma prospektif olarak yapıldı. Çalışmaya katılan 358 bireye tarama yöntemi olarak kolonoskopi uygulandı. Kolonoskopi işlemi üniversite hastanesi genel cerrahi anabilim dalı endoskopi ünitesinde randevu yöntemiyle gerçekleştirildi. Tarama programına katılan tüm bireylerle yüz yüze görüşülerek işlem hakkında bilgi verildi ve tüm bireylerden yazılı aydınlatılmış onamları alındı. İşlem öncesi uygulanacak diyet, bağırsak temizliği ve nasıl uygulanacağı bireylere anlatıldı. Ayrıca yazılı bir form şeklinde de bireylere verildi. Kalın bağırsak temizliği için sodyum fosfat (fleet) oral süspansiyonu kullanıldı.
İşlem sırasında Fujinon EC-450 WL5 ve Olympus GIF-100 endoskop kullanıldı. İşlem günü tüm bireyler monitörize edilerek damar yolu açıldı ve premedikasyon için Midazolam (0,03-0,07 mg/kg) + Fentanil (1-3 mikrogram/kg) iv yolla uygulandı. Kolonoskopi sırasında polip saptanan bireylere aynı seansta veya daha sonraki bir seansta polipektomi yapıldı. Hiçbir hastada işleme bağlı bir komplikasyon (kanama, perforasyon) gelişmedi. Çıkarılan polipler %10’luk formole konularak patoloji bölümüne gönderildi. İşlemden sonra tüm bireyler belirli bir süre dinleme odasında gözetim altında tutuldu. Ayrıca uygulanan sedasyondan dolayı tüm bireylere gerekli uyarılarda bulunularak (belli bir süre araba kullanmamaları, dikkat gerektiren işlerden kaçınmaları) evlerine gönderildi.
Sonuçların Değerlendirilmesi
Çalışmaya katılan tüm bireylerin verileri Microsoft Exel programında kaydedildi ve elde edilen verilerin istatistiksel analizi “SPSS for Windows” yazılım paketinin “11,5” sürümü kullanılarak gerçekleştirildi.
Bulgular
Ekim 2004 ile Mart 2008 tarihleri arasında üniversite hastanesi genel cerrahi ana bilim dalı endoskopi ünitesinde 358 kişiye tarama amaçlı kolonoskopi yapıldı. Tarama programına katılanların yaş ortalaması 49,4±10,2 ve %53,4’ü kadındı. Bu kişilerden 288’i (%80,4) 40 yaş ve üstü bireylerdi. Taramaya katılan kişiler risk gruplarına göre sınıflandırıldığında; 86 (%24) kişi vasat, 125 (%34,9) kişi düşük, 125 (%34,9) kişi orta ve 22 (%6,1) kişi yüksek risk grubunda bulunmaktaydı.
Çalışma sonunda 104 (%29,1) kişide polip, 9 (%2,5) kişide malignite düşündüren kitle saptandı ve bunlardan biyopsi yapıldı. Taramada polip saptanan 104 (%29,1) kişiden 96’sı (%26,8) 40 yaşın üzerindeydi (%60’ı erkekti) (Tablo 1).
Saptanan poliplerin demografik özellikleri incelendi ve şu sonuçlar elde edildi:
Tarama sonucunda malign görünümlü kitle saptanan 9 (%2,5) kişideki lokalizasyon dağılımına bakıldığında; 3 lezyonun rektum, 5’inin sol kolon ve 1’inin de çekum yerleşimli olduğu görüldü.
Risk gruplarına göre tarama sonuçları değerlendirildiğinde polip saptanan 104 (%29,1) kişinin 34’ü (%32,7) vasat, 34’ü (%32,7) düşük, 28’i (%27) orta, 8’i (%7,6) yüksek risk grubundaydı. Tarama sonucu kitle saptanan 9 (%2,5) kişinin 4’ü vasat, 2’si düşük, 3’ü orta risk grubundaydı (Tablo 2).
Histopatolojik değerlendirmede 67 (%18,7) kişide adenomatöz polip, 26 (%7,3) kişide enflamatuvar polip ve geriye kalan 11 (%3,1) kişide malig polip saptandı. Malign görünümlü kitle tespit edilen 9 (%2,5) kişinin patoloji sonucu kanser (Adeno ca) olarak raporlandı. Patoloji sonucunda kanser saptanan 9 (%2,5) kitlesel lezyonun 8’i sol kolon, 1’i sağ kolon yerleşimliydi. Patoloji sonucunda malign polip olduğu tespit edilen 11 (%3,1) kişinin 6’sına cerrahi tedavi uygulandı (sap invazyonu, lenfovasküler invazyon) 5 kişide karsinoma insitu tespit edildi. Bu kişilere ek bir tedavi uygulanmadı ve takip önerildi. Ayrıca tarama sonucunda kanser tespit edilen 9 (%2,5) kişiye de cerrahi tedavi uygulandı (Tablo 3). Patolik inceleme sonucunda bu hastalardan 4’ü evre 2, 5’i evre 3 grubunda yer aldı.
Tartışma
Sağlık Bakanlığı’nın 2007-2008 oniki ildeki kanser kayıt merkezi verilerine göre kolorektal kanserler %7,8 ile kadınlarda 3., ve %7,5 ile erkeklerde 4. sırada yer almaktadır.2 Her yıl dünyada yaklaşık 1 milyon yeni kolorektal kanser olgusu bildirilmektedir. Kolorektal kanserlerde yaşam, hastalığın teşhis esnasındaki klinik ve patolojik evresiyle yakın alakalıdır. Epidemiyolojik veriler kolorektal kanserlerin önlenmesi veya sıklığının azaltılmasına yönelik çalışmaların artırılması gerektiğini göstermektedir. ABD’de kolorektal kanser insidansı 1992-1996 yılları arasında tarama testlerinin yaygınlaşması ve kolon poliplerinin erken tespiti ve eksizyonu ile anlamlı bir düşüş göstermiştir (%2,1/yıl).13,14 ABD’de kolorektal kanser olgularının %30-40’ını erken evre kanserler oluştururken, bu oran ülkemizde ne yazık ki çok düşüktür. Ülkemizde yapılan bir çalışmada; 1985-2001 tarihleri arasında bir üniversite hastanesinde kolorektal kanser tanısı ile ameliyat edilen 1771 hasta retrospektif olarak incelenmiş ve çalışma sonucunda hastaların %82’sinde ileri evre tümör olduğu tespit edilmiştir.15 Bu durum tarama testlerinin önemini açıkça ortaya koymaktadır.
Kolorektal kanserlerin büyük bir kısmı önceden var olan bir adenomatöz polip zemininde gelişir. Adenomatöz polip prevalansı 40 yaş öncesi yaklaşık %20-30 iken, 60 yaşından sonra %40-50’dir.5,6 Kolonoskopik polipektomilerde %2-12, kolorektal rezeksiyon serilerinde %4-9 oranlarında malign poliplere rastlanmaktadır.16 Bir polipte karsinoma riski %0,8-11 arasında değişir. 5 mm’den daha küçük poliplerde malignite riskinin yok denecek kadar az olduğuna dair genel inancın aksine bir çalışmada 6mm’den küçük poliplerde %4 oranında malignite açısından yüksek risk faktörleri (>25 villöz yapı ve ağır displazi) saptanmış ve çaplarına bakılmaksızın bütün poliplerin tedavi edilmesi gerektiği vurgulanmıştır.17
Bugün çoğu çevreler tarafından kolonoskopi, kolorektal kanser tarama programlarında altın standart olarak kabul edilmektedir. Amerika’da yaşları 50 ile 75 arasında değişen 3196 asemptomatik birey üzerinde yapılan kolonoskopik tarama çalışmasında %97 oranında çekuma ulaşıldığı ve işleme bağlı morbiditenin çok düşük olduğu (%0,3) belirtilmiştir. Çalışmaya katılan bireylerde %38 oranında polip, %1,6 oranında malign polip ve %1 oranında invaziv kanser saptanmış ayrıca distal kolonda hiç lezyon olmayan 48 (%2,7) bireyde proksimal kolonda lezyon saptandığı belirtilmiştir. Çalışma sonunda, kolorektal kanser taramasında tek başına sigmoidoskopinin proksimal lezyonları saptaması bakımından yetersiz kalabileceği belirtilmiştir.18
Bizim çalışmamızda genel popülasyonda polip görülme oranı %29,1 olarak bulunmuştur. Bunların %26,8’ini 40 yaş üstü, %2,3’ünü 40 yaş altı bireyler oluşturmuştur. Çalışma sonucunda tüm popülasyonda %3,1 oranında malign polip, %2,5 oranında kanser tespit edilmiştir.
Kolorektal kanserler ülkemiz için önemli bir sağlık sorunu olmayı sürdürmektedir. Ülkemizde kolon ve rektum kanserleri genellikle ileri evrede tanındıklarından dolayı asemptomatik bireylerin taranması büyük önem taşımaktadır. Geç evrede yakalanan kolorektal kanserli hastaların ameliyat, kemoterapi, radyoterapi, hastanede kalış süreleri ve işlerinden geri kaldıkları dönemler dikkate alındığında sağlık giderlerinin erken evrede yakalanan hastalara göre oldukça fazla olması kaçınılmazdır. Tüm bu veriler göz önüne alındığında geniş katılımlı tarama programlarının hayata geçirilebilmesi için kolorektal kanserli hastalar ile sık karşılaşan hekimlerin de bu konuda bilgili ve hassas olmaları gerekmektedir. Bu konuda, kolorektal kanserlerde kullanılan tarama yöntemlerine doktorların yaklaşımını belirlemek amacıyla 278 hekim üzerinde yapılan bir anket çalışmasında; kolorektal kanserler açısından risk taşıyan bireyler ile en sık karşılaşan branşlardaki uzman hekimlerin bile, kendilerine veya risk taşıyan ebeveynlerine tarama testi yaptırmada çeşitli nedenlerle ihmalkar davrandıkları ortaya çıkmıştır.19
Bu ihmalkar davranışın tüm hekimler ve hekim adayları göz önüne alındığında daha yüksek oranlara çıkacağı açıktır. Kolorektal kanser tarama programlarının hayata geçirilmesi ve bu sırada hekimlerin ve hekim adaylarının da daha güncel bilgiler ile aydınlatılması zorunludur.
Sonuç
Bununla beraber bu çalışmanın sonuçları, Türk toplumundaki kolorektal polip, kolorektal kanser dağılım özelliklerini ve sıklığını tam olarak yansıtmamaktadır. Daha yeterli sonuçlar alınabilmesi için tarama programlarının daha geniş ölçekli ve birçok merkezde yürütülmesi ve sonuçların tamamının değerlendirilmesi daha uygun olacaktır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Öncelikli olarak çalışmayla ilgili etik kurul onayı alındı.
Hasta Onayı: Çalışma prospektif olarak yapıldı.
Hakem Değerlendirmesi: Editör kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.K., Konsept: A.K., Dizayn: A.K., O.Ş., Veri Toplama veya İşleme: O.Ş., Analiz veya Yorumlama: O.Ş., Literatür Arama: O.Ş., Yazan: O.Ş.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.
Bu çalışma 28-31 Mayıs 2008 tarihinde Antalya’da gerçekleştirilen Ulusal Cerrahi Kongre’sinde sözlü bildiri olarak yayınlanmıştır.