ÖZET
Amaç:
Hemoroid hastalığı (HH) nedeni ile lastik band ligasyonu (LBL) uygulanan hastalarda tedaviye mikronize purifiye flavonoid fraksiyonu (MPFF) eklenmesinin, semptomlardaki düzelme üzerine etkisini araştırmaktır.
Yöntem:
Kliniğimizde 2020 yılında HH nedeniyle LBL uygulanan hastalar retrospektif olarak tarandı. On sekiz yaş ve üzerinde, aynı cerrah tarafından, evre II ve III internal HH nedeniyle LBL+MPFF veya sadece LBL ile tedavi edilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Hastalarda başvuru anında, 1. vizitte (7. gün) ve 2. vizitte (28. gün) kanama, ağrı, kaşıntı ve prolapsus şikayetlerinin varlığı sorgulandı. Ayrıca LBL komplikasyonları kaydedildi. Tüm hastalardan başvuru esnasında, 1. ve 2. vizitlerde genel anal bölge konforlarını bir visual anolog skala ile değerlendirmeleri istendi. Hastalar kombine tedavi alan ve sadece LBL uygulanan hastalar olarak iki gruba ayrıldı.
Bulgular:
Kanamanın 1. vizitte devam etme oranı MPFF verilen grupta verilmeyen gruba göre anlamlı düzeyde düşük bulundu (p<0,05). Ağrı, kaşıntı ve prolapsus şikayetlerinin 1. vizitte devam etme oranları MPFF kullanılan grupta kullanılmayan gruba göre daha düşük oranlarda olmasına karşın bu gerileme anlamlı değildi (p>0,05). Birinci ve 2. vizitlerde anal bölge konfor skoru MPFF kullanan grupta kullanmayan gruba göre anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). Komplikasyon oranı MPFF kullanılan grupta, kullanılmayan gruba göre düşüktü. Ancak istatistiksel anlamlılık yoktu (p>0,05).
Sonuç:
LBL uygulanan hastalara MPFF eklenmesi, en sık semptom olan kanamanın daha erken kontrol altına alınmasını sağlar. Kombine tedavi uygulanması sadece LBL uygulanmasına göre genel anal bölge konforunda iyileşmeye neden olmaktadır.
Giriş
Hemoroidal hastalık (HH) nüfusun %45’inde hayatının bir döneminde hekime başvuru nedeni olan, en önemli semptomun kanama olduğu yaygın bir hastalıktır.1 HH tedavisi basit hayat tarzı değişikliklerinden, cerrahiye kadar değişen bir yelpazededir. Avrupa Koloproktoloji Derneği (ESCP) tarafından 2020 yılında HH tedavisi için yayınlanan klavuza göre tüm hastalara ilk olarak temel tedavi önerilmektedir. Bu temel tedavi; tuvalet eğitimi, yüksek lifli diyet, topikal ve farmokolojik tedaviden oluşmaktadır. Farmokolojik tedavi flebotonikleri (özellikle de flavonoidleri) içermektedir. Bu klavuzda temel tedavinin başarısız olduğu hastalarda (özellikle Evre II HH tedavisinde) lastik band ligasyonu (LBL) ilk seçenek olarak önerilmektedir.2
Flavonoid preperatları HH semptomlarını kontrol altına almaktadır.3,4,5 Flavonoidler venöz tonusu ve kapiller geçirgenliği azaltıp lenfatik drenajı arttırırlar. Ayrıca anti-enflamatuvar etkileri ile HH semptomlarını kontrol altına alırlar.6,7 Flavonoid preperatları içerisinde yaygın olarak kullanılan mikronize pürifiye fraksiyone flavonoid (MPFF) preperatlarıdır.
HH tedavisinde cerrahi dışı tedavi yöntemlerinin başında LBL gelmektedir. LBL, diğer cerrahi dışı tedavilere (injeksiyon skleroterapisi, infrared koagülasyon) göre semptomların tekrarlama oranı en düşük ve nispeten daha güvenli olan yöntemdir.8 LBL cerrahlar tarafından HH teadvisinde en sık tercih edilen cerrahi dışı tedavi metodudur.9 ESCP-2020 HH tedavi klavuzunda, LBL temel tedaviye yanıt alınamayan tüm Evre II ve seçilmiş evre III hastalarda ilk tedavi önerisidir.2 Literatürde, LBL ve MPFF preperatlarının kombine kullanımı ile ilgili çalışma oldukça kısıtlıdır.
Çalışmamızın amacı: HH nedeni ile LBL uygulanan hastalarda tedaviye MPFF eklenmesinin, hastaların başta kanama olmak üzere HH semptomlarınıni düzelmesi üzerine etkisini araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem
Çalışma Tasarımı
Çalışmamızda insan materyal ve verileri ile ilgili Dünya Tıp Derneğinin Helsinki Deklarasyonu’na bağlı kalınmıştır. Bu çalışmada kliniğimizde 2020 yılında HH nedeniyle LBL uygulanan hastalar retrospektif olarak tarandı. Çalışmamız için lokal etik kuruldan onay alındı. Tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
Katılımcılar ve Uygunluk Kriterleri
18 yaş ve üzerinde, aynı cerrah tarafından, evre II ve III internal HH nedeniyle LBL+MPFF veya sadece LBL ile tedavi edilen hastalar çalışmaya dahil edildi. Antikoagülan veya antiagreagan kullanan hastalar, başka bir flebotonik ajan ile tedavi edilenler, gebeler, laktasyonda olan hastalar, kronik karaciğer hastalığı olanlar, enflamatuvar barsak hastalığı olanlar, kolorektal kanser tanısı olanlar, kontrollere gelmeyenler ve takip bilgileride eksiklik olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Tedavi Protokolü
LBL uygulamaları, kliniğimiz proktoloji ünitesinde, proktolojik muayene masasında ve topikal bir lidokain preperatının anal kanala tatbikinden 10 dk sonra gerçekleştirilmiştir. Anoskop ile yapılan muayeneden sonra Evre II-III internal hemoroid pakelerine band ligasyon cihazı ile bandlama yapıldı. Aynı seansta en fazla 3 adet pakeye bandlama yapıldı. Bandlanan pakeler arasında sağlam mukoza bırakılmasına özen gösterildi.
Çalışmamızda LBL uygulanan hastalara MPFF eklenmesi veya eklenmemesi ile ilgili bir kriter yoktur. Bu çalışmada 2020 yılı ilk yarısında MPFF eklenmeyen, ikinci yarısındaysa MPFF eklenen ardışık hastalar değerlendirilmiştir.
MPFF (Daflon 500 mg film tablet, LES LABORATOIRES SERVIER-FRANSA) LBL uygulanmasından sonra ilk 5 gün 3 gr/gün dozunda daha sonra ise 1gr/gün dozunda toplam 21 gün boyunca uygulanmıştır.
Tüm hastalara rutin olarak bir non-steroidal anti-enflamatuvar ilaç (Naproksen sodyum, Apranax 550 mg, Abdi İbrahim İlaç San. ve Tic. A.Ş., İstanbul, Türkiye), laksatif (laktuloz süspansiyon 4 ölçek/gün, Duphalac, Abbott Biologicals B.V. Veerweg 12, 8121 AA Olst/ Hollanda) ve sıcak su oturma banyosu önerilmiştir.
İzlem ve Değerlendirme
Çalışmaya dahil edilen hastaların yaş, cinsiyet, başvuru esnasında, 1. vizit (7. günde) ve 2. vizitte (28. günde) kanama, ağrı, kaşıntı ve prolapsus yakınmalarının devam edip etmediği hasta takip formuna kaydedildi. Tüm hastalardan yine aynı günlerde genel anal bölge konforlarını (kanama, ağrı, kaşıntı ve sarkma göz önüne alınarak) bir visual anolog skala (1-10 cm) değerlendirmeleri istendi. Buna göre 1 en kötü - 10 en iyi olarak kabul edildi. Ayrıca hastalarda LBL bağlı gelişen komplikasyonlar da kayıt edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalar uygulanan tedaviye göre 2 gruba ayrıldılar:
1. grup: LBL+MPFF uygulanan grup
2. grup: Sadece LBL uygulanan grup
Gruplar semptomların varlığı, genel anal bölge konforu ve komplikasyonlar açısından istatiksel olarak kıyaslandılar.
İstatistiksel Analiz
Çalışmamızın istatistiksel analizinde Sosyal Bilimler için İstatistik Paketi (SPSS) 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanıldı. Sürekli değişkenlerde normallik varsayımı için Shapiro-Wilk testi uygulandı. Sürekli değişkenlerde gruplar arasındaki karşılaştırma için Student t-testi uygulandı. Sıralı veya normallik varsayımının sağlanamadığı değişkenlerde gruplar arasındaki karşılaştırma için Mann-Whitney U testi uygulandı. Kategorik değişkenler açısından gruplar arasındaki karşılaştırmalar için, uygun olan yerlerde χ2 testi veya Fisher exact testi uygulandı.
Bulgular
Çalışmamız için 105 hastanın verileri değerlendirildi. Bu hastalardan 36 tanesi dahil edilme kriterlerini karşılamadığı için çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya 69 hasta dahil edildi. Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama yaş değeri 40,25±14,5’di. Hastaların 42’si (%60,8) erkek ve 27’si (%39,2) kadındı. Çalışmada yer alan tüm hastalarda kanama şikayeti vardı. Kanama dışında en sık tespit edilen yakınma ise anal ağrı %44,9 (n=31) olarak bulundu (Tablo 1).
Çalışmada yer alan 69 hastanın 37’si (%53,6) LBL sonrası MPFF kullanırken (1. grup: LBL+MPFF grubu) kalan 32 (%46,4) hastaya ise sadece LBL (2. grup: LBL grubu) uygulanmıştı. Gruplarda başvuru esnasında semptomların dağılımı benzerdi (p>0,05). Kanamanın 1. vizitte devam etme oranı grup 1’de, grup 2’ye göre anlamlı düzeyde düşük bulundu (p<0,05). Ağrı, kaşıntı ve prolapsus şikayetlerinin 1. vizitte devam etme oranları grup 1’de, grup 2’ye göre daha düşük oranlarda olmasına karşın bu gerileme anlamlı değildi (p>0,05). Grupların 2. vizitteki değerlendirmelerinde tüm semptomların görülme oranları yakındı ve anlamlı fark tespit edilmedi (p>0,05) (Tablo 2).
Hastaların anal bölge konfor skorlarının değerlendirilmesinde başvuru esnasında anlamlı fark yoktu (p>0,05). Ancak 1. ve 2. vizitlerde anal bölge konfor skoru grup 1’de, grup 2’ye göre anlamlı olarak yüksekti (p<0,05) (Tablo 3).
Çalışmamızda LBL bağlı toplam komplikasyon oranı %17,3 olarak bulundu. Komplikasyon oranı grup 1’de %10,8 ve grup 2’de %25’ti. Grup 1’de komplikasyon olarak sadece ağrı görülürken, grup 2’de komplikasyon olarak ağrı ve idrar retansiyonu tespit edilmiştir. Gruplarda ciddi kanama ve enfeksiyon izlenmedi. Uzamış şiddetli ağrı yakınması olan hastalar analjezik ve sıcak su oturma banyosu ile tedavi edildiler. İdrar retansiyonu gelişen 2 hastaya glob vesicale nedeni ile acil serviste idrar kateteri takılmıştı. İdrar kateteri her iki hastada 12 saatten kısa kaldı ve ilave tedavi gerekmedi. Grup 1’de komplikasyon oranı, grup 2’ye göre oransal olarak düşüktü. Ancak istatistiksel anlamlılık yoktu (p>0,05) (Tablo 4).
Tartışma
LBL uygulaması HH tedavisinde oldukça yaygın kullanılan bir cerrahi dışı tedavi yöntemidir. MPFF’de HH tedavisinde kullanılan ve klavuzlar tarafından önerilen flebotonik bir ajandır. Günlük cerrahi pratiğinde bazı klinisyenler bu iki yöntemi kombine etmektedir. Bunun yanında bu iki yöntemin kombine kullanımını inceleyen çalışma sayısı kısıtlıdır. Çalışmamızda LBL uygulanan hastalar, işlem sonrası MPFF kullanıp kullanmamasına göre iki gruba ayrılarak karşılaştırılmıştır.
HH en sık görülme yaşı 45-65 yaşlar arasıdır ve cinsiyet arasında fark yoktur.1 Çalışmaya dahil edilen 69 hastanın ortalama yaş değeri 40,25±14,5, erkek/kadın oranı ise 1,56’dır. Hemotekezyanın en sık nedeni HH’dir. Ayrıca HH’de en yaygın görülen semptom da hematokezyadır.1,10 Çalışmamızda her iki grupta tüm hastalarda hematokezya vardı.
LBL, HH’nin günübirlik tedavisinde diğer yöntemlere (enjeksiyon skleroterapisi ve infrared koagülasyon) göre daha etkili bir yöntemdir. Ancak ağrı diğer yöntemlere göre daha sık görülmektedir.11 LBL 2020 yılında yayınlanan ESCP HH tedavi klavuzunda, temel tedaviye yanıt alınamayan evre I-II ve bazı evre III hastalarda ilk tedavi yöntemi olarak önerilmiştir.2 MPFF kullanımı ile internal HH bağlı kanamalarda hızlı bir azalma olmaktadır.12 LBL ile kombine MPFF uygulanması durumunda kanama daha erken kesilmiştir.13 Çalışmamızda sadece LBL uygulanan grupta 1. vizitte kanamanın devam etme oranı %21,9, 2. vizitte ise %3,1’di. Buna karşın LBL uygulandıktan sonra MPFF kullanan grupta 1. vizitte kanama devam etme oranı %5,4, 2. vizitte ise %2,7 olarak tespit edildi. Hematokezyanın 1. vizitte MPFF verilen grupta daha az görülmesi istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,05). İkinci vizitte hematokezya görülme oranları gruplar arasında benzerdi.
Oral flavonoidler flebotonikler grubundandır. Bu ajanların etki mekanizması net değildir. Ancak vasküler geçirgenliği değiştirip doku ödemini azaltıcı etkileri ile HH tedavisinde özellikle Asya ve Avrupa’da kullanılmaktadırlar.14 Bir Cochrane analizinde flebotonikler (flavonoidler ve kalsiyum dobesilat) HH tedavisinde kanama, kaşıntı ve anal kaçırma (veya kirlenme) üzerinde kontrol grubuna göre üstün bulunmuşlardır.3 Kalsiyum dobesilat ve flavonoidlerin kıyaslandığı bir çalışmada ise flavonoidler HH semptomlarını kontrol etmede daha etkin bulunmuştur.15 Caetano ve ark.13 Tarafından yapılan bir çalışma LBL uygulanan hastalarda tedaviye adjuvan olarak MPFF eklenmesinin kanamayı ilk ayda, kaşıntıyı ise ilk haftada belirgin olarak azalttığını göstermektedir. Çalışmamızda LBL uygulanan hastalarda tedavinin MPFF ile devam ettirilmesi durumunda kanama şikayeti 1. vizitte belirgin olarak daha azdı. Kaşıntı şikayeti üzerinde belirgin bir etki tespit edilmedi.
Caetano ve ark.13 Tarafından çalışmada LBL uygulanan hastalarda tedaviye adjuvan olarak MPFF eklenen ve eklenmeyen hastalarda global semptom skorunun her iki grupta tedavi ile azaldığı, bu azalmanın MPFF grubunda daha belrigin olduğu vurgulanmıştır. Çalışmamızda hastaların anal bölge konforları bir visual anolog skala kullanılarak değerlendirildi. Bu değerlendirmeye göre anal bölge konforu 1. ve 2. vizitlerde grup 1’de, grup 2’ye göre anlamlı düzeyde yüksek bulundu.
LBL takiben komplikasyon oranı %3-18,8’dir ve en sık komplikasyon ağrı ve kanamadır.16 Çalışmamızda toplam komplikasyon oranı %17,3 olarak tespit edildi. LBL sonrası ağrı en sık karşılaşılan komplikasyondur. Bazı çalışmalar LBL sonrası ilk 48 saat içinde hastaların %25-50’sinde orta düzeyde bir ağrı bildirmektedir.17,18 Ağrı bazen sersemlik hissi, bulantı, titreme ve idrar retansiyonu ile ilişkili olabilir.18 Analjezik kullanımı gerektiren ağrı ve ağrı ile ilişkili diğer semptomlar (idrar retansiyonu, senkop, sersemlik hissi, bulantı gibi) yaşayan hastaların LBL’den tatmin olma oranı düşmektedir.16 Ağrıyı önlemek için LBL uygulaması esnasında dokunun tutularak test edilmesi önerilmektedir. Eğer işlemden hemen sonra ağrı varsa band çıkarılmalıdır.19 Literatürde, MPFF uygulanmasının LBL tedavisi sonrası komplikasyonlar üzerine etkisini araştıran bir çalışmaya rastlamadık. Çalışmamızda LBL tedavisine MPFF eklenmesi işlem sonrası ağrı oranında bir gerilemeye neden olmuştur. Ancak bu gerileme istatistiksel olarak anlamlı değildi. İdrar retansiyonu erken dönemde ortaya çıkan bir komplikasyondur. Bu nedenle MPFF’nin idrar retansiyonu üzerine etisi olabileceği kanısında değiliz. MPFF’nin LBL komplikasyonları üzerine etkilerini araştıran çalışmalara ihtiyaç vardır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmamızın en önemli kısıtlılığının aynı hasta grubuna tek başına MPFF verilerek tedavi edilen bir grup olmamasıdır. Bu durum MPFF etkileri üzerine daha net sonuçlar elde edilmesine engel olmuştur.
Sonuç
LBL uygulanan hastalara MPFF eklenmesi, HH’de en sık semptom olan hematokezyanın daha erken kontrol altına alınmasını sağlar. LBL tedavisi sonrası MPFF ile tedaviye devam edilmesi hastaların anal bölge konforları üzerine olumlu yönde etkili olmaktadır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışmamızda insan materyal ve verileri ile ilgili Dünya Tıp Derneğinin Helsinki Deklarasyonu’na bağlı kalınmıştır. Bu çalışmada kliniğimizde 2020 yılında HH nedeniyle LBL uygulanan hastalar retrospektif olarak tarandı. Çalışmamız için lokal etik kuruldan onay alındı.
Hasta Onayı: Tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: G.Ş., Konsept: G.Ş., Dizayn: G.Ş., A.Ş., Veri Toplama veya İşleme: G.Ş., A.Ş., Analiz veya Yorumlama: G.Ş., A.Ş., Literatür Arama: G.Ş., A.Ş., Sonuç: G.Ş., A.Ş.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.