ÖZET

Fournier gangreni perineal, genital veya perianal bölgelerin, sinerjistik polimikrobiyal enfeksiyonuna bağlı gelişen nekrozitan fasitisi ile karakterize bir hastalığıdır. Kliniğimizde 2009-2018 tarihleri arasında, Fournier gangreni tanısı konulan 14 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların tamamı ilk başvuruda hastanemiz acil servisine ya da polikliniğe başvuran hastalardı. Ortalama yaşı 58,6 (37-81) yıl olan olgularımızın ikisi kadın, diğerleri erkekti. Fournier gangreni olgularımızda en sık yandaş hastalıklar diabetes melitus (6 hasta %42) ve hipertansiyon (6 hasta %42) idi. Nekrotik dokuların cerrahi debridmanı, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi ve nütrisyonel destek bütün hastalara uygulanırken; yara defektini onarmak için ikinci seansta rekonstrüktif cerrahi girişim 3 hastaya, hiperbarik oksijen tedavisi 8 hastaya, negatif basınçlı pansuman 5 hastaya, diversiyon kolostomisi 3 hastaya uygulandı. Mortalite oranı %7 (1 hasta) olarak bulundu. Sonuç olarak Fournier gangreni, genel cerrahi ve üroloji kliniklerinin acillerinde nadir görülen, ancak sinsi kliniği nedeniyle yüksek mortaliteye sahip, acil cerrahi girişim gerektiren ciddi bir hastalıktır.

Giriş

İlk olarak 1883’te Jean Alfred Fournier tarafından tarif edilen Fournier gangreni; skrotum, perine ve hatta abdominal duvarın deriyi ve yumuşak dokularını içeren akut ve potansiyel olarak ölümcül bir nekrotizan fasittir.¹ Bu hastalığın risk faktörleri arasında yaşlılık, diyabet, alkolizm, malignite ve immün sistem baskılanması bulunur.² Hastalığın en sık nedenleri anorektal enfeksiyonlar, genitoüriner enfeksiyonlar ya da perineal ve genital derideki lokal yaralanmalardır.³ Fournier gangreni patolojisi; anorektal, perineal veya genitouriner bölgelerin supüratif bakteriyel enfeksiyonunun küçük subkütanöz damarların trombozisine yol açarak, üzerindeki deride gangrenin gelişimiyle sonuçlanan sinerjistik nekrotizan fasitisi şeklinde kısaca özetlenebilir.^1,4 Gelişen enflamatuvar reaksiyon ile birlikte lokal enfeksiyon, derin fasyal planlara doğru hızlıca yayılmaktadır. Bu hızla yayılan enfeksiyon, karakteristik olarak obliteratif endarteritise neden olarak kutanöz ve subkütanöz vasküler trombozise ve doku nekrozuna yol açar.⁴ Fasyal nekroz saatte 2-3 cm kadar ilerleyebildiğinden, tanıyı erkenden koymak çok önemlidir.⁵ Bu çalışmada Fournier gangreni tanısıyla takip ve tedavilerini yaptığımız 14 hasta, etiyoloji, tedavi etkinliği, morbidite ve mortaliteyi etkileyen faktörler açısından, literatür verileri de dikkate alınarak değerlendirilmiştir.

Case Report

The records of 14 patients who underwent emergency surgical debridement and broad-spectrum combined antibiotic treatment for Fournier’s gangrene in our clinic between 2009 and 2018 were retrospectively reviewed. The duration of the disease until the admission, anamnesis and physical examination findings, routine laboratory tests, surgical debridement technique, antibiotic treatment, co-morbid diseases, microorganisms growing in infection site swabs, length of hospitalization and location of the lesion were evaluated. Patients undergoing hyperbaric oxygen therapy (HBO) and negative pressure dressing were noted. Fournier Gangrene Severity Index (FSGI), laboratory risk indicator (LRINC) for necrotizing fasciitis and Uludağ FSGI (UFSGI) scores were also calculated. Surgical debridement was applied to all patients under operating room conditions. Surgical debridement was performed by including some intact tissue in the demarcation line detected by inspection and palpation between erythematous-edematous or necrotic tissue and intact tissue.

The mean age of the patients was 58.6 (37-81) years. There were two women and the remaining patients were men. The co-morbidities were diabetes mellitus in six patients, hypertension in six patients, chronic renal failure in one patient, schizophrenia in one patient, Chronic Obstructive Pulmonary disease in one patient and gout in one patient (Table 1). Seven patients were smoking and two patients were drinking alcohol. Redness, swelling and pain were common complaints in the lesion area (Figure 1). The mean duration between the onset of complaints and admission was 4.4 days (range=2-15 days). Physical examination revealed necrosis in perianal region in nine patients, in right inguinal region in one patient, in right gluteal region in one patient, extending from perianal region to scrotum in one patient, extending from perianal region to right gluteal region in one patient and extending from perianal region to right gluteal region and right medial thigh in one patient. Laboratory findings revealed a leukocyte number of 36880 in one patient, 28000 in one patient, 22000 in one patient and 20150 in one patient, while leukocyte count was below 15000 in other patients. Alanine aminotransferase level was eight times higher than normal, aspartate aminotransferase level was three times higher than normal and bilirubin level was two times higher than normal in the patient with 28000 leukocytosis. Fasting blood glucose level was 558 mg/dL in one of the two patients with diabetes mellitus and 427 mg/dL in the other. The patient who had fasting blood glucose of 181 mg/dL and did not know that he/she had diabetes mellitus was diagnosed during the diagnosis of Fournier’s gangrene. Microbiological examination of tissue swab samples obtained during surgical debridement revealed Escherichia coli in two patients, Proteus mirabilis in one patient and Morganella morgagnii in one patient. There was no growth in the cultures taken from five patients and no culture was obtained from the remaining five patients. After emergency large surgical debridement (Figure 2), the vital functions of the patients returned to normal with the use of broad-spectrum antibiotics; however, one patient died due to sepsis and our mortality rate was 7%. An 81-year-old female patient with mortality was admitted to our clinic 3 days after the onset of her complaints. She had comorbidities such as diabetes mellitus, hypertension and chronic renal failure. The patient underwent debridement and sigmoid loop colostomy. Despite broad-spectrum antibiotherapy and intensive care follow-up, sepsis-related mortality was observed on postoperative seventh day. At the time of admission, the patient’s FSGI score was 14, the UFSGI score was 16, and the LRINC score for necrotizing fasciitis was 9. In the second session, reconstructive surgery was performed to repair the wound defect in three patients. HBO was added to eight patients, negative pressure dressing to five patients, and diversion colostomy to three patients. Transverse loop colostomy was performed in one patient and sigmoid loop colostomy was performed in two patients with diversion colostomy. The mean duration of negative pressure dressing was 18 days (range=9-26). Treatments and blood glucose regulation of diabetic patients were provided by endocrine clinic. FSGI, LRINC and UFSGI scoring systems that evaluate mortality in patients with Fournier’s gangrene were calculated individually for our patients. The mean FSGI score was 5.2 (range=1-14), the LRINC score was 5.3 (range=2-9), and the UFSGI score was 7.8 (range=1-16). The mean hospitalization was 17 (range=3-37) days.

Olgu Sunumu

Kliniğimizde 2009-2018 tarihleri arasında, Fournier gangreni tanısıyla acil cerrahi debridman, geniş spektrumlu kombine antibiyotik tedavisi uygulanan 14 hastanın dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların başvuruya kadar geçen süreleri, anamnez ve fiziki muayene bulguları, rutin laboratuvar tetkikleri, cerrahi debridman tekniği, uygulanan antibiyotik tedavisi, yandaş hastalıklar, enfeksiyon bölgesi sürüntü örneklerinde üreyen mikroorganizmalar, yatış süreleri, lezyonun yeri değerlendirildi. Hiperbarik oksijen tedavisi (HBO) ve negatif basınçlı pansuman tedavisi uygulanan hastalar belirtildi. Ayrıca mortalite belirteçleri olan Fournier Gangrene Severity Index (FSGI), nekrotizan fasiit için laboratuvar risk indikatör (LRİNC) ve Uludağ FSGI (UFSGI) skorları hesaplandı. Cerrahi debridman bütün hastalarımıza ameliyathane koşullarında uygulandı. Cerrahi debridman, eritemli-ödemli veya nekrotik doku ile sağlam doku arasında inspeksiyon ve palpasyonla tespit edilen demarkasyon hattına, bir miktar sağlam doku da dahil edilerek gerçekleştirildi. Ortalama yaşı 58,6 (37-81) yıl olan olgularımızın ikisi kadın, diğerleri erkekti. Altı hastada yandaş hastalık olarak diabetes mellitus ve 6 hastada hipertansiyon hastalığı, 1 hastada kronik böbrek yetmezliği, 1 hastada şizofreni, 1 hastada Kronik Obstrüktif Akciğer hastalığı ve 1 hastada da gut hastalığı mevcuttu (Tablo 1). Yedi hasta sigara kullanırken 2 hasta alkol kullanmaktaydı. Hastalarda lezyonun olduğu bölgede kızarıklık, şişlik ve ağrı ortak yakınmaydı (Resim 1). Hastaların başvuru anı ile yakınmalarının başlangıç süresi ortalama 4,4 gün (2-15 gün) idi. Fiziki muayenede 9 hastada perianal bölgede, 1 hastada sağ inguinal bölgede, 1 hastada sağ gluteal bölgede, 1 hastada perianal bölgeden skrotuma uzanan, 1 hastada perianal bölgeden sağ gluteal bölgeye uzanan ve 1 hastada da perianal bölgeden sağ gluteal bölge ile sağ uyluk medialine uzanan nekroz görüldü. Labaratuvar bulguları 1 hastada 36880, 1 hastada 28000 ve 1 hastada 22000 ve 1 hastada 20150 lökositoz tespit edilirken diğer hastalarda lökosit sayısı 15000’in altındaydı. Yirmi sekiz bin lökositozu olan hastada alanin aminotransferaz düzeyi normalin 8 katı, aspartat aminotransferaz düzeyi normalin 3 katı, bilirubin düzeyi ise normalin 2 katı yükseklikte bulundu. Diabetes mellitus yandaş hastalığı olan iki hastadan birinde açlık kan şekeri düzeyi 558 mg/dL bulunurken diğerinde 427 mg/dL bulundu. Açlık kan şekeri 181 mg/dL olan ve daha önceden diabetes mellitus olduğunu bilmeyen hastanın diabetes mellitus teşhisi Fournier gangreni teşhisi esnasında konulmuş oldu. Cerrahi debridmanda alınan doku sürüntü örneklerinin mikrobiyolojik incelemelerinde 2 hastada Escherichia coli, 1 hastada Proteus mirabilis ve 1 hastada ise Morganella morgagnii ürediği görüldü. Beş hastadan alınan kültürlerde üreme olmazken geriye kalan 5 hastadan ise kültür alınmadı. Acil geniş cerrahi debridman sonrası (Resim 2), geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ile hastaların vital fonksiyonları normale dönerken, bir hasta sepsis sonucu kaybedildi ve mortalite oranımız %7 oldu. Mortalite gözlenen 81 yaşında kadın hastada şikayetleri başladıktan 3 gün sonra tarafımıza müracaatı oldu. Beraberinde diabetes mellitus, hipertansiyon ve kronik böbrek yetmezliği ek hastalıkları mevcuttu. Hastaya debridman yapıldı ve sigmoid loop kolostomi operasyonu uygulandı. Geniş spektrumlu antibiyoterapi ve yoğun bakım takibine rağmen hastada postoperatif yedinci günde sepsise bağlı mortalite gözlendi. Hastanın başvuru anında FSGI skoru 14, UFSGI skoru 16, nekrotizan fasiit için LRİNC skoru ise 9 olarak hesaplandı. Yara defektini onarmak için ikinci seansta rekonstrüktif cerrahi girişim 3 hastaya uygulandı. HBO 8 hastaya, negatif basınçlı pansuman 5 hastaya, diversiyon kolostomisi 3 hastaya ilave edildi. Diversiyon kolostomisi açılan hastaların birine transvers loop kolostomi, ikisine ise sigmoid loop kolostomi açıldı. Negatif basınçlı pansuman yapılan hastalarda pansuman süresi ortalama 18 gün (9-26) sürdü. Diyabetli hastaların tedavileri ve kan glukozu regülasyonları, endokrin kliniği ile yapılan kosültasyonlarla sağlandı. Fournier gangreni hastalarında mortaliteyi değerlendiren FSGI, LRİNC ve UFSGI skorlama sistemleri hastalarımız için teker teker hesaplandı. FSGI skoru ortalama 5,2 (1-14), LRİNC skoru 5,3 (2-9), UFSGI skoru ise 7,8 (1-16) olarak bulundu. Hastaların ortalama hastanede kalış sürelerinin 17 (3-37) gün olduğu görüldü.

Tartışma

Çeşitli tedavi yöntemlerinin, antibiyotik tedavisinin ve yoğun bakım takibinin gelişmesine rağmen, Fournier gangreni hala %20-50 oranında mortalitesi olan ölümcül bir hastalıktır.^6,7 Bizim olgu serimizde mortalite oranı %7 olarak bulunmuştur. Ortalama yaşı 58,6 (37-81) yıl olan hastalarımız, 51,8 (47-63) yıl olan son bir derleme ile karşılaştırıldığında, oldukça yaşlıydı.⁸ İyi bilinen risk faktörleri arasında diabetes mellitus, bu hastalıkla ilişkili olarak en fazla bildirilen komorbiditedir.⁹ Bizim olgu serimizdeki 14 hastanın 6’sında (%42) diabetes mellitus mevcuttu. Fournier gangreni hastalarında diabetes mellitus prevalansı %50 ile %70 arasında değişmektedir.¹⁰ Diabetes mellitus hastalarının genellikle enfeksiyonlara daha duyarlı olduğu bilinmektedir. Her ne kadar diabetes mellitus, Fournier gangreni riskini artırsa da glisemi regülasyonunun tedaviye olan etkisi tartışmalıdır. Laor ve ark.¹¹ diyabetin Fournier gangreni oluşumuna katkıda bulunmasına rağmen, tedavi sonuçlarını etkilemediğini göstermişler. Bununla birlikte Laor ve ark.¹¹ sundukları 30 Fournier gangreni hastasının 7’sinde kronik böbrek yetmezliği olduğunu ve bunların 6’sının ölümle sonuçlandığını göstermişler. Kronik böbrek yetmezliğinin de tedavi sonuçlarını etkileyen bir belirleyici faktör olduğunu ifade etmişler. Bizim hastalarımızdan sadece 1 tanesinde kronik böbrek yetmezliği mevcuttu. Alkol ve sigara kullanımının da Fournier gangreni ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.¹² Bizim hastalarımızdan 7’si sigara (%50), 2 tanesi (%14) alkol kullanmaktaydı. Tüm yandaş risk faktörlerinin ortak paydası, azalmış hücresel immüniteye bağlı gelişen, organizmadaki bağışıklık direncinin bozulmasıdır.¹ Palmer ve ark.¹³ yaptıkları çalışmada Fournier gangreninde nekrozun olduğu bölgenin tedavi sonucunu etkilediğini bildirdi. Bizim hastalarımızda 9 hastada perianal bölgede, 1 hastada sağ inguinal bölgede, 1 hastada sağ gluteal bölgede, 1 hastada perianal bölgeden skrotuma uzanan, 1 hastada perianal bölgeden sağ gluteal bölgeye uzanan ve 1 hastada da perianal bölgeden sağ gluteal bölge ile sağ uyluk medialine uzanan nekroz görüldü. Fournier gangreninde izole edilen bakteriler, ürogenital ve perianal bölgenin normal derisini ve mukozal florasını oluşturan bakterilerdir. Bu kolonizasyonlar sıklıkla polimikrobiyaldir ve genelde hem aerobik hem de anaerobik mikroorganizmaları içerir.¹⁴ E. coli, Klebsiella, Staphylococcus, Streptococcus, Proteus, Pseudomonas, Bacteroides ve Clostridium spp. en sık rastlanan mikroorganizmalardır.¹⁵ Bizim hastalarımızda cerrahi debridmanda alınan doku sürüntü örneklerinin mikrobiyolojik incelemelerinde 2 hastada E. coli, 1 hastada P. mirabilis ve 1 hastada ise

M. morgagnii ürediği görüldü. Tedavinin ana prensipleri, agresif hemodinamik stabilizasyon, parenteral geniş spektrumlu antibiyotikler ve acil cerrahi debridmandır. Ancak bu üçlü kombine tedavinin esasını erken cerrahi debridman oluşturur. Her 24-48 saatte bir seri reeksplorasyonlar uygulanarak gerekli debridmanlar yapılır. Bunlar nekrozun yaygınlığını kontrol etmede oldukça yararlıdır. Bunun için hasta başına ortalama 3,5 debridman prosedürü gerektiği bildirilmiştir.¹⁶ Bizim olgu serimizde hasta başına ortalama 2,2 debridman yapıldı. Üriner ve fekal diversiyon yarayı kontaminasyondan korumak için gerekli olabilir. Kolostomi açılımı hakkında genel bir konsensus sağlanamamasına rağmen, yaygın sfinkter hasarı veya geniş perineal yaralar varsa uygulanması önerilmektedir.¹⁷ Bizim 3 hastamızda kolostomi ile fekal diversiyon sağlandı. Bunların biri transvers loop kolostomi, ikisi sigmoid loop kolostomiydi. Transvers loop kolostomi ilk ameliyat esnasında yapıldı. Diğer iki sigmoid loop kolostomi ise hastaya ilk temasta debridman yapıldıktan sonraki ameliyat seanslarında yapıldılar. Hastalarımızın ikisinde ise suprapubik kateterizason ile üriner diversiyon sağlandı. Agresif cerrahi debridmanlar neticesinde ortak sonuç geniş doku defektleridir. Bu nedenle Fournier gangreninde yara bakımı tedavinin önemli bir bölümünü oluşturur.¹⁸ Fournier gangreni tedavisindeki son aşama, geniş yara defektinin kapatılması işlemidir. Çoğu olgu özellikle küçük defektli yaralar sekonder olarak basitçe iyileşir. Biraz daha büyük olan defektlerde primer kapama yeterli olabilir. Ancak geniş defektli yaralarda en çok kullanılan ve tercih edilen yöntem deri greftleridir.¹⁶ Bizim hastalarımızdan dördü primer kapatılırken (Resim 3) üç hastada greft uygulandı. Geriye kalan yedi hasta ise sekonder iyileşmeye bırakıldı. Son yıllarda giderek popülarite kazanan vakum yardımlı kapama (VAC) işlemi, yara iyileşmesini hızlandırarak minimal deri defektleriyle, hastaların oldukça sıkıntılı olan bu dönemine önemli katkılar sağlamıştır.¹⁹ Biz de 5 hastamızda VAC tedavisini kullandık. Çalışmalarda HBO tedavisinin sistemik toksisiteyi azalttığı, nekrozu sınırlandırdığı ve cerrahi ve antibiyoterapiyle birlikte mortaliteyi azalttığı belirtilmektedir.¹⁶ Bizim hastalarımızın sekizinde HBO tedavisi kullanıldı. Mortalite oranımızın az olmasında uygun olan hastalarımızda HBO tedavisinin kullanılmış olması rol oynamış olabilir.

Hastalığın seyrinin öngörülmesi genellikle zordur. Laor ve ark.¹¹ hastalığın prognozu ile ilgili olarak, Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirme II skorunu adapte ederek FGSI bulmuşlardır (12). Yazarlar FGSI skoru ile mortalitenin %75, yaşamın ise %78 oranında doğru tahmin edilebileceğini göstermişlerdir. Literatürde oldukça büyük ilgi uyandıran FGSI skoru, hastalığın klinik sonucunu belirlemede birçok çalışmada yaygın olarak kullanılan geçerli ve etkili bir skordur. Bizim çalışmamızda FSGI ortalama 5,2 (1-14) olarak bulundu. Yılmazlar.¹⁸ FSGI, yaş ve disseminasyonu birleştirerek UFSGI skoru adını verdikleri skorlama sistemi ile 80 olguluk serilerinde mortaliteyi %94, yaşamı ise %81 oranında tahmin ettiklerini gösterdiler. Bizim çalışmamızda UFSGI ise 7,8 (1-16) olarak bulundu. LRİNC, Fournier gangreninde mortalite ve morbiditeyi değerlendirmek için kullanılan başka bir skorlama sistemidir. Laboratuvar değerleri üzerinden hesaplanır. Bizim hastalarımızda ortalama LRİNC değeri 5,3 (2-9) olarak hesaplandı. LRNİC değerinin 6’nın altında olduğu durumlar düşük riskli olarak değerlendirilmiştir. Sonuç olarak hayatı tehdit eden bu hastalık için perianal ve ürogenital bölgenin çok küçük lezyonlarında bile dikkatli olmak gerekir. Bu bölge ile ilgili şikayetlerle başvuruda bulunan hastalarda Fournier gangreni şüphesi duyularak gerekli detaylı inceleme yapılmalıdır. Bu olgularda erken müdahale hayati önem taşımaktadır ve vakit kaybetmeden geniş cerrahi debridman uygulanmalıdır. Geniş cerrahi debridmanların tedavinin temelini oluşturduğu bu hastalıkta genel cerrahi, üroloji, jinekoloji ve plastik cerrahi ile birlikte multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir.