ÖZET
Amaç:
Bu çalışmanın amacı karaciğer metastazlı kolorektal kanserli kolorektal tümörün laparoskopik, karaciğer metastaz cerrahisinin ise açık yöntemle tamamlandığı hastalarda kısa ve uzun dönem sonuçları irdelemektir.
Yöntem:
Prospektif olarak bilgi girişi yapılan bir veri bankasından 2009-2017 yılları arasında senkron metastaz cerrahisi uygulanan ve laparoskopik kolorektal rezeksiyon yapılan hastalar derlendi. ≥3 segment rezeksiyonu majör rezeksiyon olarak nitelendirildi. Demografi ve hastalara ait verilerle, ameliyat ve ameliyat sonrası bilgiler ve sağkalım incelendi.
Bulgular:
Otuz beş hasta [23 (%65,7) erkek, ortanca 56,0 (34-79) yaş] bulundu. En sık yerleşim yeri rektumdu (n=20, %57,1). Neoadjuvant kemoradyoterapi ve/veya kemoterapi alan olgu sayısı 15 (%75) ve 14 (%40) idi. Majör, minör rezeksiyon veya sadece ablasyon uygulaması sırasıyla 12 (%34,3), 19 (%54,3) ve 4 (%11,4) hastada yapıldı. Ayrıca 13 (%37,1) hastaya hem rezeksiyon ve hem de ablasyon uygulandı. Ortalama operasyon süresi 307,8±103,6 dakikaydı ve kan kaybı miktarı 300 (10-2200) cc idi. On beş (%42,9) hastada kan transfüzyonu gerekti. Hastalar 7 (4-17) günde taburcu edildiler. Toplam 10 (%28,6) hastada en az bir, toplamda ise 11 komplikasyon gelişti. Hiçbir hastaya bu komplikasyonlara bağlı re-operasyon gerekmedi. Laparoskopik aşağı anterior rezeksiyon, majör hepatektomi ve radyofrekans ablasyon uygulanan bir olgu (%2,9) operasyondan 11 gün sonra karaciğer yetmezliğine ikincil gelişen çoklu organ yetmezliğine bağlı olarak kaybedildi. Hastalarda 3, 5, 7 ve 9 yıllık sağkalım oranları %63, %35, %35 ve %35 idi.
Sonuç:
Karaciğer metastazlı kolorektal kanserlerde, kolorektal kanserin laparoskopik, karaciğer metastaz cerrahisinin ise açık yöntemle uygulanabilir ve güvenilir bir yöntemdir. Uzun dönem sağkalım kabul edilebilir sınırlardadır.
Giriş
Kolorektal kanserler (KRK) malignite ilişkili ölümlerin önemli nedenleri arasındadır ve Batı toplumlarında her yıl yaklaşık bir milyon kişi KRK tanısı almaktadır.1 Bu hastaların yaklaşık %15-25’inde tanı anında senkron karaciğer metastazı görülür ve bu olgularda potansiyel kür sağlayan tedavi birincil tümörün ve karaciğer metastazının radikal rezeksiyonudur.2 Karaciğer metastazı ile başvuran KRK hastalarında en uygun tedavi stratejisinin ne olduğu tartışmalıdır ve hastalık yükü ile hastanın genel kondisyonu başta olmak üzere birçok faktör tedavi kararına etki eder.3 Birincil ve hepatik tümörün senkron olarak çıkartılmasının komplikasyon ve mortalite olasılığını arttırma potansiyeli olmasına karşın, bazı çalışmalar kombine uygulamaların majör hepatektomiler uygulanması durumunda bile güvenli ve etkin olduğunu göstermektedir.4,5,6
Birçok prospektif randomize çalışma KRK’lerin laparoskopik olarak ameliyat edilmesinin güvenli olduğunu göstermektedir.7,8 Minimal invaziv yöntemlerin karaciğer metastaz cerrahisinde kullanılabileceği çok merkezli çalışmalarda gösterilmiş olsa da, bu konuda başlatılan tek prospektif randomize çalışmanın sonuçları henüz ortaya konulmamıştır.9,10 Öte yandan karaciğer metastazı konvansiyonel olarak çıkartılırken birincil tümörün laparoskopik olarak rezeke edilmesinin avantajı olup olmadığı bilinmemektedir. Bu konuyu sorgulayan olgu karşılaştırmalı 40 hastalık bir çalışma laparoskopik tekniğin kan kaybı ve bağırsak hareketlerinin geri dönüşünde avantaj ortaya koyabileceğini göstermiştir.11 Bu çalışma bu konunun daha detaylı irdelenmesi gerektiği sonucuna varmaktadır.
Bu çalışma veri bankamızda yer alan laparoskopik KRK rezeksiyonu sırasında eş zamanlı karaciğer metastazektomisi yapılan olguları retrospektif olarak irdelemeyi amaçlamaktadır.
Gereç ve Yöntem
Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar 2002 yılından bu yana prospektif olarak bilgi girişi yapılan veri bankasından retrospektif olarak toplandı. Bu veri bankası 2002-2012 yılları arasında Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği’nde, 2012’den günümüze kadar da İstanbul Medipol Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Kolorektal&Onkolojik Cerrahi Bilim Dalında tek cerrah (MO) tarafından ameliyat edilen hastaları içermektedir. 2013 yılından bu yana karaciğer cerrahisi hepatobiliyer cerrahi spesifik çalışan başka bir ekip tarafından uygulandı. Veri derlemesi öncesinde İstanbul Medipol Üniversitesi Etik Kurulu (10840098-604.01.01-E.47598) çalışmayı onayladı. Primer tümörün laparoskopik, karaciğer işleminin açık yöntemle senkron olarak yapıldığı tüm metastatik KRK’li hastalar çalışmaya dahil edildi. Veri toplanması sırasında şu olgular dışlandı: Sadece metastaza yönelik işlem gören (“liver first” yaklaşımı dahil aşamalı olarak ameliyat edilenler de dahil), hem primer tümörün hem de metastazın açık yöntemle veya her ikisinin laparoskopik teknikle ameliyat edildiği, primer tümörün robot yardımlı olarak ameliyat edildiği, nüks KRK’le beraber olan karaciğer metastazlı, ve karsinomatozis veya başka gerekçelerle KRK ve/veya karaciğer metastazına küratif amaçla işlem yapılmayan hastalar.
Ameliyat Öncesi
Tüm hastalarda değerlendirme ve karar verme işlemi multidisipliner konseyde gerçekleştirildi. Lokal evreleme kolon kanserleri için abdominal tomografi (CT), rektum kanserleri içinse manyetik rezonans (MRI) ile metastaz araştırılması üst batın MRI, akciğer CT ve pozitron emisyon sintigrafisi/CT ile yapıldı. T3-4 ve/veya nod pozitif orta-alt rektum kanserli hastalarda neoadjuvant radyoterapi uygulandı. Karaciğer tümör yükü daha fazla olan olgular başta olmak üzere multidisipliner konsey kararı ile bazı hastalarda neoadjuvan kemoterapi kararı verildi. Bu olgulara metastatik bir kemoterapi rejimi sonrasında yeniden evreleme ile cerrahi kararı verildi.
Ameliyat Tekniği
Tüm olgularda ameliyata KRK öncelenerek başlanıldı. Rektum tümörlerinde cerrahi total mezorektal eksizyon, kolon tümörlerinde ise komplet mezokolik eksizyon (sağ kolonda 2012 yılından bu yana) kurallarına uyularak, operasyon besleyici damar(lar)ın yüksek bağlanması ve spesimen bütünlüğüne dikkat edilerek tamamlandı. Aşağı anterior veya anterior rezeksiyon yapılacak hastalarda stapler ateşlemesi sonrasında karaciğer cerrahisi için en uygun insizyon yapıldı. Splenik fleksuranın mobilizasyonu ve spesimenin batın dışına alınması bu insizyondan tamamlandı. Anastomoz çoğunlukla batının yeniden insüflasyonu sonrası intrakorporal olarak, bazı anterior rezeksiyonlu hastalarda ise insizyondan direkt gözlem altında tamamlandı. Sağ kolon tümörlerinde ise insizyon spesimenin dışarı alınması hem de ekstrakorporal ileo-kolonik anastomoz için kullanıldı.
Tüm olgularda rezeksiyon öncesinde tecrübeli bir radyoloji uzmanı intraoperatif ultrasonla karaciğeri yeniden değerlendirdi ve ameliyat öncesi verilere göre farklı bir bulgu varsa ameliyat planı değiştirildi. Aynı uzman gerek görülmesi durumunda karaciğere ablatif işlemi intraoperatif ultrason eşliğinde radyofrekans veya mikrodalga kullanılarak gerçekleştirdi. Karaciğer rezeksiyonu Habip® 4X cihazı (AngioDynamics, Latham, NY) kullanılarak (çoklukla 2012 öncesinde) veya konvansiyonel yöntemlerle gerçekleştirildi. Gerekli görülürse cerrahi sınır frozen section ile değerlendirildi. Her iki teknikte de gerekli durumlarda Pringle manevrası uygulandı.
Ameliyat sonrası bakım standart KRK cerrahisi uygulananlardan farklı değildi. Patolojik inceleme sonrası tüm hastalar sonraki tedavi/takip yaklaşımı için multidisipliner konseyde yeniden değerlendirildi.
İstatistiksel Analiz
Hasta ve hastalık ilişkili değişkenler (demografik bilgiler, daha önce abdominal cerrahi geçirip geçirmediği, komorbidite, Amerikan Anestezi Derneği (ASA) skoru, tümör lokalizasyonu, karaciğere ek olarak akciğer metastazı olup olmadığı), neoadjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapi alıp almadığı, operasyon ve patolojiye ilişkin veriler (KRK için yapılan operasyon şekli, insizyon şekli, açığa dönüş gerekip gerekmediği, gerekmişse nedeni, karaciğer metastaz sayısı, en büyük metastaz boyutu, karaciğer rezeksiyonu şekli, ablasyon işlemi yapılıp yapılmadığı, kanama miktarı, ameliyat sırası/sonrası kan replasmanı yapılıp yapılmadığı ve miktarı, ek organ rezeksiyonu, tümör gradı, T ve N evresi, çıkartılan lenf nodu sayısı, pozitif lenf nodu sayısı, vasküler ve perinöral invazyon varlığı), ameliyat sonrası süreç (komplikasyonlar, hastanede kalış süresi, 30-günlük mortalite) ve sağkalım.
Dentate çizgiden ≤15 cm uzaklıktaki tümörler rektum, ≤12 cm uzaklıktaki tümörler ise orta-alt rektum kanserleri olarak kabul edildi. Karaciğerde 3 segmentten daha büyük rezeksiyonlar majör rezeksiyon olarak adlandırıldı. Veriler ortalama (standart sapma) veya ortanca (aralık) olarak; oranlar ise yüzdeler ile bildirildi. Sağkalım Kaplan-Meier grafiği ile sunuldu.
Bulgular
Veri bankasında 2009-2017 yılları arasında lokali laparoskopik, karaciğer işlemi ise konvansiyonel açık yöntemle ameliyat edilmiş 35 hasta [23 (%65,7) erkek, ortanca 56,0 (34-79) yaş] incelendi. On hastanın (%28,6) daha önce geçirdikleri ameliyatları nedeniyle abdominal insizyonları [McBurney (n=7, %22,9), subkostal (n=2, %5,7) ve Phannelstiel (n=1, %2,9)] vardı. On üç (%37,1) hastada komorbidite nedenleri [hipertansiyon (n=9, %25,7), tip II diabetes mellitus (n=7, %20,0), koroner arter hastalığı (n=4, %11,4), konjestif kalp yetmezliği (n=2, %5,7) ve geçirilmiş malignite (n=1, %2,9)] idi. Olguların ASA skoruna göre dağılımı şu şekildeydi: 1 (n=11, %31,4), 2 (n=17, %48,6) ve 3 (n=7, %20).
En sık yerleşim yeri rektumdu (n=20, %57,1). Rektum kanserli hastaların 15 (%75) neoadjuvan kısa dönem radyoterapi aldı. Karaciğer tümör yükü nedeniyle 14 olguya (%40) ameliyat öncesi kemoterapi verildi. Primer hastalığın lokalizasyonu, bu yerleşim yerlerine göre uygulanan cerrahi teknikler, eşlik eden karaciğer cerrahi rezeksiyon prosedür ve ablasyon uygulamaları Tablo 1’de sunulmuştur. Toplam olarak 12 (%34,3) hastaya majör rezeksiyon, 20 (%57,1) hastaya minör rezeksiyon, 3 (%8,6) hastaya ise sadece ablasyon yapıldı. Ayrıca 13 (%37,1) hastaya aynı seansta hem rezeksiyon ve hem de ablasyon uygulandı.
Hastaların hiçbirinde laparoskopi sırasında ek trokar uygulaması gerekmedi ve karaciğer rezeksiyonu planlanarak uygulanan insizyonlar şunlardı: subkostal (n=31, %88,6), chewron (n=3, %8,6), orta hat ve transvers (n=1, %2,9). Bir olguda (%2,9) bağırsak dilatasyonuna bağlı eksplorasyon yetersizliği nedeniyle açık cerrahiye dönüldü. Hastalarda ultrasonografi (USG) sonrası ortanca 1 (1-4) tane ek karaciğer metastazı saptandı ve en büyük metastaz boyu 2 cm idi. İki olguda (%5,7) ek organ rezeksiyonu (1 hastada over, 1 hastada ise batın duvarı) gerekti. Ortalama (±standart sapma) operasyon süresi 307,8±103,6 dakikaydı ve ortanca (aralık) kan kaybı miktarı 300 (10-2200) cc idi. On beş (%42,9) hastada perioperatif dönemde kan transfüzyonu gerekti. Hastalar ortanca (aralık) 7 (4-17) günde taburcu edildiler. İki (%5,7) olguda karaciğere ek olarak akciğer metastazı da vardı ve bu metastazlar aşamalı ameliyat(lar) ile küratif cerrahi planlanarak ameliyat edildi. Toplam 10 (%28,6) hastada en az bir, toplamda ise 11 komplikasyon gelişti (Tablo 2). Hiçbir hastaya bu komplikasyonlara bağlı re-operasyon gerekmedi. Laparoskopik aşağı anterior rezeksiyon, majör hepatektomi ve RF ablasyon uygulanan bir olgu (%2,9) operasyondan 11 gün sonra karaciğer yetmezliğine ikincil gelişen çoklu organ yetmezliğine bağlı olarak kaybedildi.
Çıkarılan spesimenlere ait patolojik inceleme sonuçları Tablo 3’te sunulmuştur. KRK rezeksiyonlarında cerrahi sınır pozitifliği görülmezken, karaciğer metastaz rezeksiyonlarında 3 (%8,6) hastada cerrahi sınır pozitifliği saptanmıştır. Hastalardaki genel sağkalımı Şekil 2’de sunulmuştur.
Tartışma
KRK’lerde henüz tanı anında metastatik olarak prezente olabilirler. Karaciğer ve/veya akciğer metastazı bulunan olgularda dahi cerrahi rezeksiyon bir seçenek olarak değerlendirilebilir. Bu çalışmada tek bir veri tabanından elde edilen karaciğer metastaz cerrahisi ile kolorektal cerrahinin kombine edildiği olgular sunulmaktadır. Bu tür senkron işlemlerin uygulanabilir ve güvenli oldukları literatürde birçok çalışmada ortaya konulmuştur.12,13,14 Aynı konuyu irdeleyen bir sistemik derleme ise uygun hasta seçimi yetkin cerrahi teknik ile majör hepatektomilerin bile senkron işlemlerde güvenle uygulanabileceğinin altını çizmektedir.3 Mevcut çalışmanın daha önceki diğer analizlerden temel farkı kolorektal işlemin laparoskopik olarak yapılmasıdır. Bu hastalarda özellikle primer tümör batın alt kadranlarına lokalize bir hastalıksa bu işlemin laparoskopik olarak yapılması insizyon boyutunu kısaltacağı için teorik bir yarar sağlayabilir. Ancak kolorektal cerrahinin laparoskopik veya açık yöntemle yapılmasını irdeleyen kıyaslamalı bir analiz mevcut değildir. Akiyoshi ve ark.12, benzer bir çalışma ile sigmoid veya rektumun laparoskopik olarak çıkarıldığı ve senkron olarak açık yöntemle karaciğer rezeksiyonu uyguladıkları 10 olguluk bir seri yayınlamışlar ve bu yöntemin uygulanabilir ve güvenli olduğunu savunmuşlardır.12 Bir başka çalışmada Bretagnol ve ark.13, 7 olguda sağ hemikolektomi gibi geniş cerrahileri de içeren serilerini sunmuşlardır. Kolorektal cerrahiyi laparoskopik olarak tamamladıktan sonra karaciğer cerrahisinin da laparoskopik yöntemle tamamlanması mümkündür. Karaciğer metastaz cerrahisinin laparoskopik veya açık yapılmasını kıyaslayan retrospektif analizler laparoskopinin standart erken dönem avantajlarının (kan kaybı azalması, bağırsak hareketlerinin erken başlaması gibi) bu tür cerrahi için de geçerli olduğunu göstermektedir.1,11,14 Ancak karaciğer metastazlarında laparoskopik işlem uygulanırken intraoperatif USG uygulanması daha zordur. Oysa intraoperatif USG yeni lezyonların saplanmasında ve ablasyon tedavisinde önemi belirgin bir tetkiktir. Grubumuzdan yapılan bir çalışmada intraoperatif USG hastaların bir kısmında operasyon stratejisini değiştirmiştir.15 Bu kısıtlama nedeniyle düşüncemize ve klinik yaklaşımımız göre laparoskopik karaciğer metastaz cerrahisinin yürüyen prospektif randomize çalışmanın sonuçlarını görmeden uygulanılmaması yönündedir.10
Çalışmada sunulan hastaların çoğunlukla sigmoid ve rektum kanseri olmaları bu olgularda laparoskopik kolorektal cerrahinin önemini arttırmaktadır, çünkü çıkan kolon yerleşimli bir tümörde yapılacak nispeten daha kısa bir insizyon ile hem primer lezyona hem de karaciğere ulaşmak mümkün olsa da, daha distal tümörlerde daha uzun hatta pubise kadar uzanan veya iki ayrı insizyona ihtiyaç duyulmaktadır. Kanımızca bu yaklaşımın en fazla yararlı olduğu grup da primer tümörün sigmoidde veya rektumda bulunduğu hastalardır. İnsizyonun küçülmesi karaciğerde daha majör işlemlerin yapılması için de bir basamak olmaktadır, çünkü sunulan seride bu tür cerrahi uygulamalar da mevcuttur.
KRK’nin laparoskopik olarak çıkarılması bu hastalarda ameliyat sırası ve sonrası erken dönem sonuçları olumlu veya olumsuz olarak etkileyebilir. Bir çalışma total laparoskopik işlemin açık cerrahiye göre ameliyat süresini anlamlı olarak uzattığını ortaya koymaktadır.1 Sunulan seri kıyaslamalı bir analiz olmadığı için bu konuya ait net bir veri ortaya koymamaktadır, ancak abdominal kesinin kısalması batın açılması ve kapatılmasında geçen süreyi ortadan kaldırarak bu süreyi makul bir çerçevede tutabilir. Nitekim sunulan serideki operasyon süresi literatürdeki açık cerrahi operasyon süreleriyle benzerlik göstermektedir.1 Seride hiçbir hastada açığa dönüş gerekmemiştir. Bu durum aynı zamanda hastanede kalış süresini de sınırlamaktadır. Sunulan seride ortanca hastanede kalış süresi 7 gündür. Senkron işlemlerde %50’ye ulaşan komplikasyon oranları bildirilmektedir.11,14 Sunulan seride bu oran da makul seviyede, %30’un altında kalmış ve yeniden cerrahi gereksinimi olmamıştır. Seride oluşan tek ölüm karaciğer yetmezliğine bağlı bir mortalitedir. Son olarak Kaplan-Meier analizi hastalarda uzun süreli sağkalımın literatürle kıyaslanabilir ve kabul edilebilir oranlarda olduğunu göstermektedir.1,3 Bu bulgular yapılan laparoskopik kolorektal cerrahiye eşlik eden açık karaciğer işlemlerinin uygulanabilir ve güvenli olduğunu düşündürmektedir.
Bu çalışmanın altını çizdiği noktalardan birisi de kanser, özellikle metastatik hastalık varlığında multidisipliner yaklaşımın önemidir. Bu çalışmada sunulan tüm hastalarda ameliyat kararı literatürde de önemi belirtilmiş şekilde multidisipliner konseylerde alınmıştır.1,3,12 Benzer bir şekilde kolorektal işlemlerin tamamı, karaciğere yönelik cerrahi işlemlerin ise önemli bir kısmı bu konularda spesifik çalışan cerrahlar tarafından uygulanmıştır. Yine tüm olgularda intraoperatif USG ve ablasyon işlemleri tecrübeli radyoloji ekiplerince tamamlanmıştır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Çalışmanın belirli kısıtlamaları vardır. En başta gelen sorun retrospektif veri derlemesi ve tek kollu çalışma dizaynıdır. Öte yandan gerek sağ kolon ve gerekse sigmoid, hatta rektum kanserlerinin çalışmaya dahil edilmesi, veriler arasında bir heterojenite oluşmasına yol açmaktadır. Son olarak çalışmasın uzun bir sürece yayılması, değişik onkolojik tedavi seçenekleri başta olmak üzere birçok değişik uygulamanın yapılmasına yol açmıştır. Öte yandan tek bir kolorektal ekibin seriyi yönetmesi ve literatürdeki benzer çalışmalara göre hasta sayısının belirgin daha yüksek olması çalışmayı kanımızca hala değerli kılmaktadır.
Sonuç
Özetle, bu retrospektif analiz karaciğer metastazlı KRK’lerde, KRK’nin laparoskopik, karaciğer metastaz cerrahisinin ise açık yöntemle yapılabileceğini ortaya koymaktadır. Bu yöntem ameliyat sonrası erken dönem sonuçları açısından avantajlar ortaya koyabildiği için güvenilir bir yöntemdir. Uzun dönem sonuçları kabul edilebilir sınırlardadır.
Çalışmada insanlara uygulanan tüm prosedürler kurumsal ve ulusal araştırma kurullarının etik standartlarına, 1964 Helsinki Deklarasyonu’na ve sonrasında yayımlanan iyileştirici ilkelere uygundur. Bu tür çalışmalarda yazılı onam gerekmemektedir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma için İstanbul Medipol Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (onay no: 10840098-604.01.01-E.47598).
Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: M.O., Konsept: N.O., M.O., Dizayn: M.H., M.O., Veri Toplama veya İşleme: N.O., M.H., Analiz veya Yorumlama: N.O., M.H., M.O., Literatür Arama: M.H., M.O., Yazan: N.O., M.O.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.