ÖZET

Stoma; kanser, enflamatuvar bağırsak hastalıkları ve travma gibi nedenlerle hastaların yaşam kalitesini artırmak ve alttaki yatan patolojik durumu düzeltmek amacıyla açılmaktadır. Fakat stoma, açıldıktan sonra hastaların sonraki yaşamlarında büyük değişiklikler yapmasına neden olmaktadır. Hastaların stomaya uyum sağlaması büyük bir zaman almakta ve stoma terapi hemşirelerine gereksinimleri bulunmaktadır. Stoma hemşireleri ise koşulları ne olur olsun bu kişilere yönelik tanı, tedavi ve bakım hizmetlerinin etkin bir şekilde yerine getirilmesinden sorumludur. Koronavirüs hastalığı-19 (COVID-19) pandemisi döneminde de stoma hemşirelerinin sorumlulukları artarak devam etmektedir. Çünkü pandemi koşulları nedeniyle stomalı bireylerin hemşirelere olan gereksinimi daha fazla artmakta ve hemşirelere ulaşımı zorlaşmaktadır. Bu derleme pandemi döneminde stomalı bireylerin bakımı ve stoma hemşirelerinin dikkat etmesi gereken konuları belirtmek amacıyla yazıldı. Derleme, COVID-19 pandemisinde stomalı birey ve stomaterapi hemşiresi olmak üzere iki bölüm üzerinden ele alındı. Sonuç olarak, COVID-19 pandemisinde stomalı olan bireyler mümkün olduğu kadar evde kalmalıdır. Hastaneye gitmesi gerektiği durumlarda stoma hemşiresi ile iletişime geçmelidir. Bu dönemde stoma hemşireleri ise günlük olarak yapması gereken işlerini çevrimiçi platformlara taşımalıdır. Stomalı bireylere telefon, e-posta ve telesağlık uygulamalarını kullanarak destek vermelidir.

Giriş

Kolorektal kanserler, ülseratif kolit, Crohn hastalığı, divertiküler hastalıklar, imperfore anüs, travmalar, bağırsak tıkanıklıkları, ailesel polipozis ve konjenital anomaliler gibi nedenlerle açılan stoma, bireylerin yaşamlarını oldukça etkilemektedir. Çünkü stoma, bireylerin beden bütünlüğünde ve bağırsak boşaltımındaki değişiklikler dışında yaşam alışkanlıklarını da değiştirmesini gerektirmektedir.^1,2 Stoma, ilk bakışta bireylerin yaşamlarını olumsuz etkiliyor gibi görünse de stoma açılmasındaki amaç kişilerin yaşam sürelerini uzatmak, sağlıklı ve üretken yaşam döngülerine dönmesini sağlamak, yaşam kalitesini artırmak ve altta yatan patolojik durumu düzeltmek için açılmaktadır.^3,4 Bireylerin, stoma açılmasının amacını fark etmesi ve stomaya uyum sağlaması biraz zaman alabilmektedir. Bu nedenle stomaya uyum sürecinin hızlanması için stoma hemşireleri ve diğer sağlık profesyonellerine gereksinim vardır.^1,3,5 Stomalı bireylerin yaşamları boyunca devam eden gereksinimleri nedeniyle stoma hemşiresi ile iletişimi sürekli olarak devam etmektedir. Stoma hemşiresi ise koşulları ne olursa olsun stoma, yara, inkontinans ve fistül sorunu olan kişilere yönelik tanı, tedavi ve bakım hizmetlerinin etkin bir şekilde yerine getirilmesinden sorumludur.⁶

Çin’in Hubei bölgesinin başkenti olan Vuhan’da 1 Aralık 2019 tarihinde ortaya çıkan ve 11 Mart 2020’de Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından pandemi ilan edilen koronavirüs-19 (COVID-19) pandemisinde bu zamana kadar yaklaşık olarak 1.038.534 kişi, ülkemizde ise 5 Ekim 2020 tarihinden itibaren 8.498 kişi hayatını kaybetti.^7,8 Dünyayı etkileyen COVID-19 pandemisinin kontrol altına alınmasında tüm sağlık profesyonelleri ve hastaya bakım veren hemşireler en ön sıralarda görev aldılar.^9,10 Stoma hemşireleri de pandemi döneminde diğer hemşireler gibi acil ve pandemi servislerinde çalışmakla birlikte stomalı bireylere yönelik hizmetlerini de sürdürmeye devam ettiler.

Pandemi, küresel sağlık sistemi üzerinde birçok olumsuz duruma neden oldu.^10,11 COVID-19 pandemisinin sağlık sistemi üzerindeki yükü nedeniyle COVID-19 olmayan hastalar için potansiyel olarak yıkıcı etkileri bulunmaktadır. Bireylerin normal yaşantılarında bile stomanın varlığı yaşam kalitesi üzerinde büyük bir etkiye sahip iken COVID-19 pandemi döneminde bu bireylerin hemşireye olan gereksinimi daha da artmaktadır.¹² Bu dönemde stomalı bireyler ihmal edilen bir grubu temsil etmektedir. Çünkü pandemi döneminde hastane içi bulaşı önlemek için hastaneye gelen kişilerin sayılarının azaltılması, cerrahi kliniklerinde elektif ameliyatların durdurulması ve sağlık profesyonellerinin yetersiz tıbbi kaynaklar ile pandemi servislerinde çalıştırılması stomalı bireylerin, stoma hemşirelerine ulaşımını zorlaştırdı.^10,11,12

COVID-19 pandemisinde cerrahi ve endoskopik uygulamalar ile ilgili birçok öneriler, kılavuzlar ve derlemeler yayınlanmış olup hiçbirinde stomalı bireylere ve stoma hemşirelerine odaklanmamıştır. Bu derleme, COVID-19 pandemisinde stoması olan bireylerin bakımı ve stoma hemşirelerinin dikkat etmesi gereken konuları ele almak amacıyla yazıldı. Derleme, pandemi döneminde stomalı birey ve stoma hemşiresi olmak üzere iki bölümde değerlendirildi (Şekil 1).

Şekil 1

Figure 1. Being a stoma individual or a stoma nurse in the COVID-19 pandemic

COVID-19 Pandemisinde Stomalı Birey Olmak

COVID-19 pandemisinde ciddi hastalık belirti ve bulguları gösteren ve prognozu kötü olan hastalar, dördüncü grup hastalardır. COVID-19 pandemisinde prognozu kötü olan bu grup, tüm hastaların %5’ini temsil etmekte ve ilk beş gün belirti ve bulgu vermemektedir. Daha sonraki günlerde ise şiddetli belirti ve bulgular vermeye başlamakta ve yoğun bakım gereksinimleri olmaktadır.  Bu grup hastaların %50’si ölümle sonuçlanmaktadır.⁹ Bu gruba giren hastalar genellikle kardiyovasküler hastalık, diyabet, obezite, kronik solunum yetmezliği, kanser ve immün yetmezliği gibi kronik hastalığı olan 60-65 yaş üstü insanlardır.¹³

Stoma açılmasına neden olan kolorektal kanserler, tüm dünyada mortalite ve morbitide açısından üçüncü sırada yer almaktadır.¹⁴ Ülkemizde de kolorektal kanserler hem kadınlarda hem de erkeklerde en sık görülen kanser türleri arasında üçüncüdür.¹⁵ Kolorektal kanserlerin çoğu 50 yaşın üzerindeki kişilerde ortaya çıkmakta ve erkeklerde ortalama yaş 68 ve kadınlarda ise 72’dir. Rektum kanserlerinde hem erkekler hem de kadınlar için 63 yaştır.¹⁶ Bu nedenle pandemi döneminde stomalı bireylerde ciddi hastalık gelişme riski daha yüksektir. Çünkü stomalı bireyler genellikle kronik hastalığa sahip ileri yaştaki bireylerdir. Bu dönemde stomalı bireylerin COVID-19 için risk faktörlerinin değerlendirilmesinde birinci basamak sağlık hizmetlerine danışmaları önerilmektedir. Gaita ve idrar COVID-19 bulaşı açısından değerlendirilmelidir.¹³ Son yapılan çalışmalarda virüsün gaita örneklerinde nazofarengeal sürüntü örneklerine göre daha uzun süre kaldığı saptanmıştır.¹⁷

Stomalı bireyler için pandemi döneminde bakım kılavuzları oluşturulmalıdır. Oluşturulan kılavuzlar izlenerek COVID-19 hastası kabul etmeyen bir hastanede veya COVID-19 pozitif ve negatif çıkan hastaların ayrımının net yapıldığı hastanelerde tedavisi sağlanmalıdır. Tüm stomalı bireyler aksi ispatlanana kadar pozitif olarak kabul edilmelidir.¹¹ Pandemi döneminde stomalı bireyler hastanede yatan ve ayakta tedavi edilen olmak üzere iki şekilde değerlendirilmelidir.

Hastanede Yatan Stomalı Bireyler

COVID-19 pandemisinde genel cerrahi servislerinde komplikasyon oranını azaltmak için primer anastomoz yerine stoma açılması önerilmektedir.^10,11 Pandemi döneminde de stoma açılmadan önce stoma yerinin işaretlenmesi stoma hemşiresi tarafından yapılmalıdır.^11,18 Pandemi nedeniyle stoma açılan bireylerin gereksinimleri artmaktadır. Bu nedenle hem stomalı bireye hem de ailesine eğitim verilmeli ve destek olunmalıdır.¹² Hastalar stoma açılması nedeniyle hastanede yattığı sürece cerrahi maske takmalı ve el hijyenini sağlamalıdır. Hastanede kaldığı sürece diğer hastalarla her türlü kişisel temastan kaçınmalı ve fiziksel mesafe önlemlerini korumalıdır. Tek kullanımlık ürünler/aksesuarlar kullanılmalı ve özel bulaşıcı atık kutularına atılmalıdır.¹¹ Stoma açılan birey taburcu olduğunda ise odası detaylı olarak temizlenmelidir. Taburcu olurken bireylere COVID-19 bulaşma riskini en aza indirmek ve evdeki durumlarını yönetmek için bilgi verilmelidir.¹³ Bu bilgiler içinde stoma yönetimi (stoma bakımı, stoma ürünleri, ürünlerin temini, peristomal deri, bağırsak gazı, koku, konstipasyon ve diyare), stoma komplikasyonları (tıbbi yardım ve tekrar hastaneye başvuru gerektiren durumların anlatılması) ve stoma ile yaşam (kişisel temizlik, banyo yapma veya duş alma, işe dönüş, giyim, beslenme ve diyet, seyahat etme, cinsel aktiviteler, stresi yönetme ve ibadet) yer almalıdır.^19,20 Bu konular dışında pandemi nedeniyle evde temizlik ve dezenfeksiyon (yüzey, elektronik cihazların ve çamaşırların temizliği), yiyecek ve çöpler hakkında da bilgi verilmelidir.²¹ Pandemi döneminde stoma bakım eğitimi normal koşullarda olduğundan biraz eksik kalabilir.²² Bu nedenle stomalı birey taburcu olduktan sonra, evde sağlık bakım desteği ve dijital uygulamalar (telefon, mobil sistemler, aplikasyon uygulamaları, video konferanslar) ile hasta desteklenmelidir.

Ayaktan Takip Edilen Stomalı Bireyler

Stomaterapi ünitesine pandemi döneminde elektif hastalar alınmamalıdır. Stomaterapi ünitesine gelmesi planlanan bireylerin tirajı için bireyler telefonla aranmalıdır.¹¹ Stomaterapi ünitesine gelmesi planlanan bireylerin COVID-19 açısından son 14 günlük durumu sorgulanmalıdır. Stomalı bireyler ziyaret öncesi ve sonrası yüz siperliği ve maske takmalıdır. El hijyenine dikkat etmelidir. Stomaterapi ünitesine sadece stomalı bireyin kendisi alınmalı ve vücut ısısı ölçülmelidir. Stomalı bireylerin, alkol veya çamaşır suyu bazlı ürünlerle nemlendirilmiş bir bezle kullandığı eşyaları ve yüzeyleri silmesi önerilmelidir. Evde mümkünse diğer aile bireylerinden farklı bir banyoyu kullanmalı ve iç çamaşırları evdekilerden ayrı yıkanmalıdır.¹³

Stomaterapi ünitesine gelmeyen bireyler için telesağlık (telefon, bilgisayar, interaktif televizyon gibi araçlarla ses, görüntü, konuşma ve video ile bilgi aktarımı) uygulamaları yapılmalıdır. COVID-19 pandemisinde İtalya’da stomalı bireylere telesağlık uygulaması yapılan bir çalışmada stoma bakımı ile ilgili konularda telesağlık uygulaması alan stomalı bireylerin memnun olduğu ortaya çıkmıştır.¹³ Telesağlık ile yönetilemeyen stomalı bireyler hastane ziyaretini azaltmak için ev ziyaretleri düzenlenebilir.¹¹ Tüm bu uygulamalar ile stomalı bireylerin yaşadığı fiziksel ve psikososyal sorunlar en aza indirilmeye çalışılmalıdır.

COVID-19 Pandemisinde Stoma Hemşiresi Olmak

Pandemi döneminde stoma hemşireleri hastanelerde özel dal hemşiresi olarak çalışmakta ve hizmetlerinin kesintisiz devam etmesi için stomaterapi ünitelerinde bulunmalıdır. Stomaterapi üniteleri pandemi boyunca açık kalmalı ve sadece durumu acil olan bireyleri kabul etmelidir. Pandemi döneminde stomaterapi ünitesine gelmesi planlanan bireyler içinde COVID-19 pozitif birey varsa stoma hemşiresinin en son bakım vermesi önerilmektedir. Stoma hemşiresi bakım vermeden önce güvenli bir yerde stomalı bireyin dosyasını incelemelidir. Dosyasına eklenmesi gereken bilgileri stomalı bireye sorup kayıt altına almalıdır. Daha sonra ise kişisel koruyucu ekipmanları (önlük, tıbbi maske/N95/FFP2 maske, gözlük/yüz siperliği, eldiven) giymelidir. Stomalı bireye mümkün olduğu kadar az temas ederek stoma bakımını yapmalıdır.^11,23 Pandemi nedeniyle ünite içinde stomalı bireye bakım vermeden önce belirli bir alan belirlemelidir. Kullanacağı malzemeleri dezenfekte etmeli, gereksinim duyduğu malzemeleri koymak için temiz bir alan seçmelidir. Kullandığı ürünler için ise de kirli alan belirlemeli ve kirli ürünleri toplamak için bir kap ayarlamalıdır.²⁴ Tüm güncel bilgiler doğrultusunda stomalı bireyler ve aileleri için broşürler hazırlamalıdır. Stomalı birey dışında temel bakıcısına da fiziksel mesafe kurallarına uygun şekilde stoma bakımını aktarmalıdır.¹¹

Stoma hemşireleri, kendi sağlıklarını korumak ve çapraz bulaşı engellemek için kişisel koruyucu ekipmanları kullanmalı ve el hijyenini sağlamalıdır. Stomaterapi ünitelerinin günlük temizliğinden sorumludur. Ünitenin temizliğini temiz alandan kirli alana doğru yapılmalıdır. Yer ve yüzey dezenfeksiyonunda, 1/100 oranında, hasta çıktıları ile kirlenmiş alanlar 1/10 oranında sulandırılmış çamaşır suyu ya da klor tablet (ürün önerisine göre) kullanılmalıdır. Ünitenin tuvaletinde sıvı sabun, kağıt havlu bulundurulmalı ve el kurutma makinası varsa çalıştırmamalıdır.²⁵ Ünitelerin havalandırmasını iyi sağlamalıdır. Her stomalı bireyin bakımından sonra pencereler en az 15 dakika açık bırakılmalıdır.²⁶ Hastane imkanları dahilinde stomaterapi üniteleri için temiz havayı dışarıdan alan havalandırma sistemleri kurulmalıdır. Belirli motor ve fanlarla donatılmış olan bu sistemlerde hava akışını sağlamak için iki havalandırma sistemi aktif olmalıdır. Salon tipi klimalar ve vantilatörler kullanılmamalıdır.^11,25

Acil olmayan durumlar dışında stoma hemşiresi ürünlerin, aksesuarların ve reçetelerin/raporların takibi gibi konuları uzaktan izlemeli ve danışmanlık yapmalıdır. Bunun için hastaların e-postalarını, telefonlarını ve dijital uygulamaları kullanabilir. Pandemi döneminde stomalı bireye doğrudan bakım azalmakta olup telefonla konsültasyonlar artmaktadır. Bireyler stomaları ile ilgili sorunları olduğunda fotoğraflarını çekip hemşirelerine gönderebilir.²⁷ Dijital uygulamalarda stomalı bireyin uyumunu artırmak için online destek grup girişimleri yapılabilir. Online destek grup ile stomalı bireylerin internet aracılığıyla birbirleri ile konuşarak, deneyim ve duygularını paylaşarak, birbirlerine tavsiyede bulunmasını ve rehber olmasını sağlamaktadır.³ Online destek grupları stoma ile ilgili dernekler ve kuruluşlar, forum siteleri, instagram ve facebook sayfaları aracılığı ile yapılabilir.^3,5 Bu destekleri sağlarken hastanın temel bakıcısı da dahil edilmelidir. Böylece hastanın dijital uygulamalara uyumu daha hızlı gelişebilir.⁵ Bu dönemde stoma hemşirelerine ostomi ürün firmaları da yardımcı olmalıdır. Yapılan tüm girişimlere rağmen stomalı bireyin uyumu sağlanamayan durumlarda kişisel koruyucu ekipmanlar kullanılarak stoma hemşiresi seyrek aralıklarla ev ziyaretlerine gidebilir. Fakat ev ziyaretlerinde kurum, fiziksel ortam ve birey veya bakıcıları kaynaklı güçlükler yaşayabilir.²⁸ Bu nedenle telesağlık uygulaması stomalı bireylerin sorunlarını tamamen çözmese de hemşirelerin ev ziyaretlerini azaltacağı için iş yükünü azaltmaktadır.²⁹ Ayrıca pandemi döneminde telesağlık uygulamaları ile yetersiz olan kişisel koruyucu ekipmanların korunması ve viral maruziyet oranın azaltması konularında avantajlar sağlamaktadır.³⁰ Tüm bu dijital ve telesağlık uygulamalarında stoma hemşirelerinin dikkat etmesi gereken bir konu da etiktir. Bireylerin mahremiyetinin ve gizliliğinin korunması en önemli etik ilkelerden biridir. Bireylerin kişisel verilerini içeren bu veri tabanlarından gelen bilgilerin uygunsuz şekilde ortaya çıkma riskine karşı gerekli önlemler alınmalıdır. Bilgilendirilmiş onam formları elektronik ortamlara aktarılmalıdır. Bireylere yasal politikalar doğrultusunda gizlilik sunan bilgilendirilmiş bir onam formu imzalatılmalıdır. Telesağlık ile toplanan verilerin güvenliği için iki faktörlü kimlik doğrulamasının yapılması önemlidir. Çünkü bilgisayar korsancılığı ile bu bilgiler üçüncü kişilerin eline geçebilir. Son olarak ise internet alt yapısı ve elektronik iletişim cihazları artsa da bazı bölgelerde özellikle kırsal kesimlerde yeterli düzeyde olmayabilir. Bu nedenle bu uygulamalar ile istenen bireylere erişim zorlaşabilmektedir. Tüm bireylerin dijital ve telesağlık uygulamalarına erişimini sağlamak da etik bir sorundur. Çünkü herkesin aynı hizmeti almaya hakkı vardır.³¹

Bunun yanı sıra stoma hemşireleri de diğer hemşireler gibi pandemi döneminde yaşadığı zorluklar nedeniyle psikolojik olarak olumsuz etkilenmektedir.³² Yaşanan zorlukların başında riskli çalışma ortamları ve yalnız çalışmaları yer almaktadır.³³ Dünyada stoma hemşireleri ile ilgili düzenlenen forumlarda pandemi döneminde hemşireler yaşadıkları sorunları, virüsün gaitada daha uzun süre yaşadığı için stomaterapi ünitelerin risk altında olduğunu, stomaterapi ünitelerinin kapalı bir ortam olmasından dolayı nasıl korunacaklarını, görünmez bir düşmanla yüzleşmenin zor olduğunu, eve giderken endişeli gittiklerini, telefonla konsültasyonlarının artmasına bağlı olarak hasta sayılarının ciddi anlamda azaldığını ve sürekli sessiz bir yerde tek başına çalışma, yalnız yemek yeme nedeniyle meslektaşları ve hastaları ile olan yakın teması özlediklerini ifade etmişlerdir.^27,34

Sonuç

COVID-19 pandemisinde stomalı olan hastalar mümkün olduğu kadar evde kalmalıdır. COVID-19’a yakalanmamak için ev içinde dahi çok dikkatli davranmalıdır. Hastaneye gitmeden stoma ile ilgili yaşadığı sorunlar için stomaterapisi hemşiresi ile telefonla, e-posta veya dijital uygulamalar aracıyla iletişime geçmelidir. Acil bir durumda hastaneye gitmesi gereken durumlarda yine stoma hemşiresini telefonla aramalıdır. Mutlaka hastaneye gitmesi gereken durumlarda COVID-19 ile ilgili belirti ve bulguları olmasa da maske ve siperlik kullanarak gitmelidir.

Stoma terapi hemşireleri ise pandemi döneminde acil durumlar dışında stomaterapi ünitesine stomalı birey kabul etmemelidir. Acil olarak stoma açılması gereken hastalar için kişisel koruyucu ekipmanları kullanarak stoma yeri işaretlemesi yapmalıdır. Günlük olarak yaptığı işleri dijital uygulamalara taşımalıdır. Stomalı bireyler ile telefonla veya e-posta ile günlük olarak iletişime geçmelidir. Stomaterapi ünitesinin temizliğinden sorumludur. Pandemi boyunca hem kendi sağlığını korumalı hem de mümkün olduğu kadar stomalı bireylere hizmet vermelidir.

 Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: F.V., N.G.Ö.Ö., Dizayn: F.V., N.G.Ö.Ö., Analiz veya Yorumlama: F.V., N.G.Ö.Ö., Literatür Arama: F.V., N.G.Ö.Ö., Yazan: F.V., N.G.Ö.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.