ÖZET

Amaç:

Akut apandisit dünya üzerinde en sık acil karın ameliyatıdır. Apandisitin etiyolojisi hala tam olarak bilinmemekle birlikte olası nedenler arasında lümen obstrüksiyonu yer alır. Fekaloit ve lenfoid hiperplazi lümen obstrüksiyonuna neden olan en yaygın nedenlerdir. Ancak bazı nadir durumlar da lümen obstrüksiyonu yaparak akut apandisite neden olabilmektedir. Biz burada hastanemizde akut apandisit tanısıyla opere edilen 2076 hastanın patoloji sonuçlarını ve bunlar arasında beklenmeyen histopatolojik bulguları literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.

Yöntem:

Gaziantep Dr. Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Ocak 2016-Şubat 2020 tarihleri arasında akut apandisit tanısıyla acil opere edilen hastalar retrospektif olarak tarandı. İnsidental apendektomiler çalışma dışı bırakıldı. Toplam 2076 hastanın verisine ulaşıldı. Hastaların cinsiyet, yaş ve patoloji sonuçları analiz edildi. Patoloji preparatları iki patolog tarafından tekrar değerlendirildi. Patoloji sonuçları genel bulgular ve beklenmeyen bulgular olarak iki kategori altında incelendi. İstatistiksel analizde Fisher’s ki-kare testi kullanıldı.

Bulgular:

Toplam 2076 hasta çalışmaya dahil edilip analiz edildi. Bu hastalar 1368 (%66) erkek olup, toplam yaş ortalaması 33±12,9 idi. Akut apandisit 1309 (%63,1), gangrenöz-perfore apandisit 305 (%14,7), negatif apendektomi 105 (%5,1), flegmanöz apandisit 32 (%1,5), beklenmeyen patolojik bulgular ise 62 (%3) hastada saptandı. Beklenmeyen patolojik bulgular içerisinde, 31 (%50) hastada fibröz obliterasyon 8 (%13) hastada mukozal hiperplazi, 7 (%11,3) hastada apendiküler divertikülit, 5 (%8,1) hastada retansiyon kisti 3 (%4,8) hastada müsinöz kistadenom 2 (%3,2) hastada iyi defansiye nöroendokrin tümör, 2 (%3,2) hastada eozinofilik infiltrasyon, 2 (%3,2) hastada yabancı cisim reaksiyonu, 1 (%1,6) hastada granülomatöz apandisit ve 1 (%1,6) hastada parazit enfestasyonu saptandı.

Sonuç:

Apendektomi spesmenlerinde beklenmedik histopatolojik bulgular nadir olup, bu tanılar hastanın tedavisini yönlendirmeye yardımcı olmaktadırlar.

Anahtar Kelimeler:

Apandisit, nöroendokrin neoplazm, mukosel, adenokarsinom, karsinoid

Giriş

Akut apandisit dünya üzerinde en sık acil karın ameliyatlarından biri olmaya devam etmektedir. Şüpheli ve kesin akut apandisit tanılı hastalara apendektomi uygulanmaktadır. Apendektomi sadece apendiksin çıkarılması değil aynı zamanda perforasyon, plastron ve sepsis gibi mortal seyredebilecek komplikasyonların da önlenmesini sağlamaktadır.¹ Akut apandisit gelişme riski erkeklerde fazla iken; kadınlar daha fazla apendektomiye maruz kalmaktadır. Akut apandisit görülme insidansı erkeklerde %8,6, kadınlarda %6,9’dur. Apendektomi oranı erkeklerde %12 iken kadınlarda %23’dür.² Apandisit her yaş grubunda görülebilir ancak sıklıkla 10-20 yaş arasında görülmektedir.³

Apandisitin etiyolojisi hala tam olarak bilinmemekle birlikte olası nedenler arasında lümen obstrüksiyonu yer alır.⁴ Lümen obstrüksiyonu, mukozal sekresyonların boşalmasını engelleyerek lümen içi basıncın artmasına neden olmaktadır. Basıncın artması sonucunda venöz ve lenfatik drenaj bozulmakta, nekroz ve perforasyona neden olmaktadır.⁵ Fekaloit ve lenfoid hiperplazi lümen obstrüksiyonuna neden olan en yaygın nedenlerdir. Ancak bazı nadir durumlar da lümen obstrüksiyonu yaparak akut apandisite neden olabilmektedir. Bunlar arasında enterobiazis, ascariazis, tenya, aktinomikozis, şistozomiazis, amebiazis, karsinoid tümör, adenokarsinom, endometriozis, granülomatöz hastalıklar, gastrointestinal stromal tümörler ve mukosel gibi farklı tanılar da yer almaktadır.⁶

Apendektomi spesmenlerinin incelenmesi sonrasında beklenmedik histopatolojik bulguları raporlayan birçok çalışma mevcuttur.^7,8,9 Bu sayede bening, malign tümörler ve enfeksiyöz hastalıklar erken tanı konularak tedavilerini olabilmektedirler. Apendektomi spesmenlerinde beklenmedik histopatolojik bulguların önemli olduğu vurgulamak amacıyla hastanemizdeki apendektomi spesmenlerinin retrospektif analizini yaptık. Hastanemizde akut apandisit tanısıyla opere edilen 2076 hastanın patoloji sonuçlarını ve bunlar arasında beklenmeyen histopatolojik bulguları literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Gaziantep Dr. Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde Ocak 2016-Şubat 2020 tarihleri arasında acil servise başvurup akut apandisit tanısıyla acil opere edilen hastalar retrospektif olarak tarandı. İnsidental apendektomiler çalışma dışı bırakıldı. Toplam 2076 hastanın verisine ulaşıldı. Hastaların cinsiyet, yaş ve patoloji sonuçları analiz edildi. Cinsiyete göre negatif apendektomi ve beklenmeyen histopatolojik bulgular ayrı ayrı değerlendirildi. Patolojik bulguların yaşa göre dağılımları analiz edildi. Patoloji preparatları iki patolog (MT, DA) tarafından tekrar incelendi. Patoloji sonuçları genel bulgular ve beklenmeyen bulgular olarak iki kategori altında incelendi. Akut, gangrenöz-perfore ve flegmanöz apandisit genel patolojik bulgular grubuna dahil edildi. Apendiküler divertikülitis, eozinofilik infiltrasyon, granülomatöz apandisit, fibröz obliterasyon, mukozal hiperplazi, mukosel, müsinöz kistadenom, müsinöz neoplazi, nöroendokrin tümör, parazit enfestasyonu ve yabancı cisim reaksiyonu beklenmeyen patolojik bulgular grubuna dahil edildi. İstatistiksel analizde kantitatif değişkenler ortalama ± standart sapma, medyan, minimum-maksimum ve aralık olarak ifade edildi. Nitel değişkenler sayı ve yüzde (%) olarak rapor edilmiştir. Nitel değişkenleri karşılaştırmak için Fisher’s ki-kare testi kullanıldı. P değerinin 0,05’in altında olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Toplam 2076 hasta çalışmaya dahil edilip analiz edildi. Bu hastalar 1368 (%66) erkek, 708 (%34) kadın olup, yaş ortalaması 33±12,9 idi. Hastaların çoğunluğu 21-30 yaş arası (%36) olup en az olan grup 70 yaş üzeri (%1,2) idi (Tablo 1). Akut apandisit 1309 (%63,1), gangrenöz-perfore apandisit 305 (%14,7), lenfoid hiperplazi 263 (%12,7), negatif apendektomi 105 (%5,1), flegmanöz apandisit 32 (%1,5), beklenmeyen patolojik bulgular ise 62 (%3) hastada saptandı. Beklenmeyen patolojik bulgular içerisinde, fibröz obliterasyon 31 (%50), apendiküler divertikülit 7 (%11,3), retansiyon kisti 5 (%8,1), müsinöz kistadenom 3 (%4,8), iyi defansiye nöroendokrin tümör 2 (%3,2), eozinofilik infiltrasyon 2 (%3,2), yabancı cisim reaksiyonu 2 (%3,2), granülomatöz apandisit 1 (%1,6), parazit enfestasyonu 1 (%1,6) hastada saptandı (Tablo 2).

Tablo 1

Table 1: Demographic characteristics of patients undergoing appendectomy

Tablo 2

Table 2:Histopathological findings of appendectomy specimens

Akut apandisit 890 (%65,1) erkek, 419 (%59,2) kadın hastada saptandı. Akut apandisit erkeklerde anlamlı derecede yüksekti (p=0,01). Perfore apandisit 196 (%14,3) erkek, 109 (%15,4) kadın hastada saptandı. Perfore apandisit kadınlarda daha fazla saptanmış olup anlamlılık yoktu (p=0,51). Negatif apendektomi, erkeklerde 66 (%4,8) ve kadınlarda 39 (%5,5) hastada saptandı. Negatif apendektomi kadınlarda daha fazla idi ancak anlamlılık yoktu (p=0,53) (Tablo 3). Negatif apendektomi hastaların çoğunluğu 21-30 yaş arası idi.

Tablo 3

Table 3. Comparison of histopathological findings by gender

Beklenmeyen patolojik bulgular ise 62 (%3) hastada olup 38 (%1,8) erkek, 24 (%1,2) kadın hastadan oluşmaktaydı. Fibröz obliterasyon 31 (%1,5), mukozal hiperplazi 8 (%0,9), apendiküler divertikülit 7 (%0,3), retansiyon kisti (mukosel) 5 (%0,2), müsinöz kistadenom 3 (%0,1), iyi diferansiye nöroendokrin tümör 2 (%0,1), eozinofilik infiltrasyon 2 (%0,1), yabancı cisim reaksiyonu 2 (%0,1), granülomatöz apandisit 1 (%0,05), parazit enfestasyonu 1 (%0,05) hastada saptandı.

Tartışma

Akut apandisit insidansı erkeklerde daha fazladır. Ayrıcı tanıda özellikle premenopozal kadınlarda görülen normal mentrüasyon, dismenore, over torsiyonu, ektopik gebelik ve pelvik inflamatuar hastalık yer alır.¹⁰ Bu durum kadınların daha çok negatif apendektomiye maruz kalmasını açıklamaktadır. Negatif apendektomi oranını literatürde %6,3-22,8 olarak bildiren çalışmalar mevcuttur.^1,11Bizim çalışmamızda hastaların %5,1’inde negatif apendektomi saptanmış olup, opere olan kadınlarda daha fazla saptandı ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0,53). Negatif apendektomi oranlarımızın literatüre göre düşük olmasının; preoperatif rutin haline gelen ultrason ve bilgisayarlı tomografinin yaygın kullanımının bir sonucu olabileceği düşünülmüştür.

Akut apandisit ön tanısıyla operasyona alınan hastalarda nadir de olsa apendiksin farklı patolojileriyle karşılaşılabilmektedir. Bunlar arasında apendiks duplikasyonu ve apendiks vermiformis agenezi gibi konjenital anomaliler sayılabilir.^12,13 Bizim klinik serimizde konjenital anomalilare rastlanmadı. Apendektomi patolojilerinde beklenmedik histopatolojiler saptanabilmektedir. Yapılan bir literatür derlemesinde beklenmedik histopatolojik tanıların saptanma oranı %1,7, apendiksin primer, sekonder adenokarsinom ve müsinöz kistadenokarsinom saptanma oranı ise %0,03 olarak rapor edilmiştir.⁶ Bizim çalışmamızda beklenmedik histopatolojik bulguların oranı %3 olup; apendiksin primer, sekonder adenokarsinom ve müsinöz kistadenokarsinomu saptanmamıştır.

Fibröz obliterasyon nörojenik proliferasyon sonucu geliştiği düşünülmekte olup, nörojenik apendikopati ve apendiks nöroma isimleri ile de anılmaktadır. Ayrıca patogenezindeki moleküler mekanizma bilinmemektedir. Nöroendokrin hücrelerin hiperplazisine sekonder apendiks lümeninin fibröz doku ile tıkanması sonucu oluştuğu düşünülmektedir.¹¹ Fibröz obliterasyon insidental apendektomi spesmenlerinde %9,7 oranında görülmektedir (14). Akut apandisit serilerinde ise %0,8-4,5 oranında görülmektedir ve beklenmedik histopatolojik bulguların ise %27,1-65 ini oluşturmaktadır.^15,16 Bizim çalışmamızda, fibröz obliterasyon 31 (%1,5) hastada saptanmış olup, beklenmedik histopatolojik bulguların %50’sini oluşturmaktaydı.

Apendiküler divertikül oldukça nadir bir durumdur. İnsidansı apendektomi spesmenlerinde %0,004-2,1 iken, rutin otopsi serilerinde %0,2-0,6 oranda görülmektedir.¹⁷Apendiküler divertikül kazanılmış ve konjetinal olabilir. Kazanılmış divertiküller daha çok >30 yaş hastalarda görülmektedir. Akut apandisit nedenli apendektomi yapılan başka bir seride ise apendiküler divertikül %0,8 oranında saptanmış olup bunların %61,5’inde divertikülit saptanmıştır.¹⁸ Divertikül varlığında perforasyon ve mortalite riski normal akut apandisitten daha fazladır.¹⁹ Bizim çalışmamızda 7 (%0,3) hastada apendiküler divertikül saptanmış olup 6 (%86) hastada apendiküler divertikülit saptanmış olup perforasyon gözlenmemiştir.

Apendiks mukoseli ilk olarak 1842 yılında Rokitansky tarafından tanımlanmıştır.²⁰ Apendiksin obstrüktif dilatasyonu ve lümene mukoid materyalin dolması sonucu meydana gelir. Apendiks mukoseli nadir olup, apendektomi spesmenlerinde insidansı %0,07-0,63 oranında saptanmaktadır.²¹ Histopatolojik olarak dört alt tipi vardır. Bunlar retansiyon kisti, mukozal hiperplazi, müsinöz kistadenom ve müsinöz kistadenokarsinomdur.²² Benign formları olan retansiyon kisti, mukozal hiperplazi ve müsinöz kist adenomda, perforasyon olmaksızın total eksizyon yapıldığında; 5 yıllık sağkalım %100’dür.²³ Bizim çalışmamızda, mukozal hiperplazi 8 (%0,4), retansiyon kisti (mukosel) 5 (%0,2), müsinöz kistadenom 3 (%0,1) hastada saptanmış olup; müsinöz kistadenokarsinom saptanmamıştır.

Mukozal hiperplazi ilk defa 1972 yılında MacGillivray²⁴ tarafından mukozal metaplazi adıyla kolon kanseriyle ilişkili olabileceği tarif edilmiştir. Bunun üzerine başka bir çalışmada ileokolektomi uygulanan hastaların spesmenlerinin apendiksleri incelenmiş; adenokarsinomlarda %30, adenomatöz polipli hastalarda %11,8, non-neoplastik spesmenlerde ise %6,5 oranında mukozal hiperplazi saptanmıştır.²⁵ Bizim çalışmamızda 8 (%0,4) hastada mukozal hiperplazi saptanmış olup beklenmedik histopatolojik bulguların %13’ünü oluşturmaktadır. Bu hastalara malignite taraması ve eşlik eden kolon patolojilerinin tespiti amacıyla kolonoskopi yapılmış olup malignite bulgusuna rastlanmamıştır.

Granülomatöz apandisit apendektomi spesmenlerinde nadir saptanan bir durumdur. Apendiksin granülomatöz enfeksiyonu ilk defa 1953 yılında Meyerding and Bertram²⁶ tarafından Chron’s hastalığının bulgusu olarak raporlanmıştır. Apendektomi materyallerinde granülomatöz apandisit %0,1-2 oranında saptanmaktadır.²⁷ Etiyolojisinde sadece Chron’s hastalığı değil, Yersinia species, sarkoidoz, tüberküloz, yabancı cisim reaksiyonları, şistozomiazis, Actinomycozis ve eozinofilik infiltrasyon gibi enfeksiyöz ne non-enfeksiyöz nedenler de yer almaktadır.^28,29 Bizim çalışmamızda granülomatöz apandisit 1 (%0,05), eozinofilik infiltrasyon 2 (%0,1), yabancı cisim reaksiyonu 2 (%0,1) ve parazit enfestasyonu 1 (%0,05) hastada görülmüştür. Ancak eozinofilik infiltrasyonda ve parazit enfestayonunda granülomatöz oluşum saptanmamıştır.

Karsinoid tümör (nöroendokrin tümör) apendiksin en sık görülen primer malign lezyonu olup tüm apendiks tümörlerinin %60’ını oluşturmaktadır.³⁰Apendektomi spesmenlerinde karsinoid tümör %0,3-0,9 oranında saptanmaktadır.³¹ Sıklıkla genç hastaları etkilemekte ve ortalama görülme yaşı 32 ile 42,2 yaş arasındadır.^32,33 Apendiksin karsinoid tümörleri genellikle küçük boyutlu, benign karakterde ve metastazları %2’den az olup, tümör boyutları %70-95 arasında 1 cm’den küçüktür.³⁴ Bizim çalışmamızda 2 (%0,1) hastada karsinoid tümör (nöroendokrin tümör) saptanmış olup hastaların yaşları 27 ve 32 idi. Bulgular literatürle uyumluydu. Her iki hastanın da tümörü iyi diferansiyeydi. Tümör boyutları 3 ve 4 mm olup müskularis propria invazyonu saptanmıştır. Her ikisinde de lenfovasküler ve perinöral invazyon yoktu.

Sonuç

Akut apandisit benign ve günübirlik cerrahi olarak sınıflandırılan bir hastalık olsa da apendektomi spesmenlerinin incelenmesinde beklenmedik histopatolojik bulgular saptanabilmektedir. Bu bulguların çeşitliliği premalign lezyonlardan maligniteye dek uzanabilmektedir. Apendektomi materyallerinin histopatolojik değerlendirmesinin, hastada mevcut olan ek hastalıkların tanı ve tedavisinin yönlendirilmesinde yol gösterici olduğu unutulmamalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı:

Hasta Onayı:

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: U.U., R.G., K.G., Koncept: U.U., M.T., Dizayn: R.G., D.A., Veri Toplama veya İşleme: M.T., D.A., Analiz veya Yorumlama: R.G., M.T., D.A., Literatür Arama: U.U., R.G., K.G., Yazan: U.U., R.G.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Kaynaklar

Yilmaz M, Akbulut S, Kutluturk K, Sahin N, Arabaci E, Ara C, Yilmaz S. Unusual histopathological findings in appendectomy specimens from patients with suspected acute appendicitis. World J Gastroenterol 2013;19:4015-4022.

Körner H, Söndenaa K, Söreide JA, Andersen E, Nysted A, Lende TH, Kjellevold KH. Incidence of acute nonperforated and perforated appendicitis: age-specific and sex-specific analysis. World J Surg 1997;21:313-317.

Baird DLH, Simillis C, Kontovounisios C, Rasheed S, Tekkis PP. Acute appendicitis. BMJ 2017;357:1703.

Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 1990;132:910-925.

Marudanayagam R, Williams GT, Rees BI. Review of the pathological results of 2660 appendicectomy specimens. J Gastroenterol 2006;41:745-749.

Akbulut S, Tas M, Sogutcu N, Arikanoglu Z, Basbug M, Ulku A, Semur H, Yagmur Y. Unusual histopathological findings in appendectomy specimens: a retrospective analysis and literature review. World J Gastroenterol 2011;17:1961-1970.

Limaiem F, Arfa N, Marsaoui L, Bouraoui S, Lahmar A, Mzabi S. Unexpected Histopathological Findings in Appendectomy Specimens: a Retrospective Study of 1627 Cases. Indian J Surg 2015;77:1285-1290.

Şahin S, Seçkin S. Histopathological Diagnoses Detected in Appendectomy Specimens. Fırat Med J 2018;23:23-27.

Orbatu D, Ekmekci S, Alaygut D, Sayan A, Özdemir T, Küçük Ü. Incidental Findings on Routine Histopathological Examination: Analysis of Pediatric Appendectomy Specimens. Behcet Uz Cocuk Hast Derg 2019;9:211-215.

Gaitán HG, Reveiz L, Farquhar C, Elias VM. Laparoscopy for the management of acute lower abdominal pain in women of childbearing age. Cochrane Database Syst Rev 2014:CD007683.

Patel AV, Friedman M, MacDermott RP. Crohn’s disease patient with right lower quadrant abdominal pain for 20 years due to an appendiceal neuroma (Fibrous obliteration of the appendix). Inflamm Bowel Dis 2010;16:1093-1094.

Aydın O, Aydın G, Pircanoğlu EM, Civelek S, Pehlivanlıoğlu F, Karaca G. A Rare Appendiceal Anomaly: Agenesis of the Vermiform Appendix. KÜ Tıp Fak Derg 2017;19:37-40.

Erdoğan O, Arıcı C, Çolak T. Duplication of the appendix. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2000;6:66-68.

Akbulut S, Koc C, Kocaaslan H, Gonultas F, Samdanci E, Yologlu S, Yilmaz S. Comparison of clinical and histopathological features of patients who underwent incidental or emergency appendectomy. World J Gastrointest Surg 2019;11:19-26.

Dincel O, Goksu M, Turk BA, Pehlivanoglu B, Isler S. Unexpected findings in the routine histopathological examinations of appendectomy specimens A retrospective analysis of 1,970 patients. Ann Ital Chir 2017;88:519-525.

Emre A, Akbulut S, Bozdag Z, Yilmaz M, Kanlioz M, Emre R, Sahin N. Routine histopathologic examination of appendectomy specimens: retrospective analysis of 1255 patients. Int Surg 2013;98:354-362.

Coulier B, Pierard F, Malbecq S. Appendicular diverticulitis in an Amyand’s hernia. JBR-BTR 2010;93:114.

Manzanares-Campillo Mdel C, Pardo-García R, Martín-Fernández J. Appendicular pseudodiverticula and acute appendicitis. Our 12-year experience. Rev Esp Enferm Dig 2011;103:582-585.

Collins DC. A study of 50,000 specimens of the human vermiform appendix. Surg Gynecol Obstet 1955;101:437-445.

Hellsten S. Mucocele and carcınoma of the appendıx. Acta Pathol Microbiol Scand 1964;60:473-482.

Agrusa A, Romano G, Galia M, Cucinella G, Sorce V, Di Buono G, Agnello F, Amato G, Gulotta G. Appendiceal mucinous neoplasms: an uncertain nosological entity. Report of a case. G Chir 2016;37:86-89.

Demetrashvili Z, Chkhaidze M, Khutsishvili K, Topchishvili G, Javakhishvili T, Pipia I, Qerqadze V. Mucocele of the appendix: case report and review of literature. Int Surg 2012;97:266-269.

Rouchaud A, Glas L, Gayet M, Bellin MF. Appendiceal mucinous cystadenoma. Diagn Interv Imaging 2014;95:113-116.

MacGillivray JB. Mucosal metaplasia in the appendix. J Clin Pathol 1972;25:809-811.

Younes M, Katikaneni PR, Lechago J. Association between mucosal hyperplasia of the appendix and adenocarcinoma of the colon. Histopathology 1995;26:33-37.

Meyerding EV, Bertram HF. Nonspecific granulomatous inflammation (Crohn’s disease) of the appendix: a case report. Surgery 1953;34:891-894.

Bronner MP. Granulomatous appendicitis and the appendix in idiopathic inflammatory bowel disease. Semin Diagn Pathol 2004;21:98-107.

AbdullGaffar B. Granulomatous diseases and granulomas of the appendix. Int J Surg Pathol 2010;18:14-20.

Türkcü G, Keleş A, Alabalık U, Soylu B, İbiloğlu İ, Dursun FŞ, Oğuz A, Büyükbayram H. 1829 apendektomi materyalinin retrospektif olarak değerlendirilmesi. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2015;12:193-199.

Connor SJ, Hanna GB, Frizelle FA. Appendiceal tumors: retrospective clinicopathologic analysis of appendiceal tumors from 7,970 appendectomies. Dis Colon Rectum 1998;41:75-80.

Goede AC, Caplin ME, Winslet MC. Carcinoid tumour of the appendix. Br J Surg 2003;90:1317-1322.

Roggo A, Wood WC, Ottinger LW. Carcinoid tumors of the appendix. Ann Surg 1993;217:385-390.

Modlin IM, Sandor A. An analysis of 8305 cases of carcinoid tumors. Cancer 1997;79:813-829.

Shapiro R, Eldar S, Sadot E, Venturero M, Papa MZ, Zippel DB. The significance of occult carcinoids in the era of laparoscopic appendectomies. Surg Endosc 2010;24:2197-2199.

Akut Apandisit Spesmenlerinde Beklenmeyen Histopatolojik Tanılar: 2076 Hastanın Retrospektif Analizi