ÖZET

Amaç:

Kolorektal kanserler (KRK), en sık görülen kanser tiplerindendir. KRK bulguları tümör lokalizasyonu, evre ve tanı sırasında oluşabilecek komplikasyon varlığına bağlıdır. Çalışmamızda KRK nedeniyle acil ve elektif şartlarda opere edilen hastalarda mortalite ve mortaliteye etki eden faktörleri ortaya koymayı amaçladık.

Yöntem:

KRK tanısı ile opere edilen hastalar acil opere edilenler (grup 1) ve elektif opere edilen hastalar (grup 2) olarak 2 gruba ayrıldı. Gruplar arasında cinsiyet, komorbid hastalık öyküsü, karaciğer metastazı, anastomoz kaçağı varlığı, tümörlü kolon segmenti, mortalite oranları, preoperatif ve postoperatif üre, kreatinin ve hemoglobin değerleri karşılaştırıldı.

Bulgular:

Çalışmaya dahil edilen 308 hastanın yaş ortalaması 62,4±11,9 olup erkek/kadın oranı 1,4 idi. Hastaların 53’ü acil şartlarda opere edilmişti. İki yüz on altı hastada tümör rektosigmoid bileşkede yerleşimli idi. On yedi hastada postoperatif 30 günlük erken dönemde mortalite gözlendi. Acil opere edilen hastalarda, yaş ortalamasının, mortalite oranının ve karaciğer metastazının daha fazla olduğu gözlendi (p=0,037, p=0,007 ve p<0,001). Elektif şartlarda opere edilen ve mortalite saptanan hasta grubunda yaş ortalamasının, karaciğer metastazı oranının, preoperatif ve postoperatif üre ve kreatinin düzeylerinin yaşayan hastalardan daha yüksek olduğu gözlendi (p=0,003; p<0,001; p=0,003; p=0,002 ve p=0,044). Acil şartlarda opere edilen ve mortalite saptanan hasta grubunda sadece postoperatif kreatinin düzeyinin ve postoperatif pulmoner emboli gelişme riskinin daha yüksek olduğu gözlendi (p=0,040 ve p=0,013).

Sonuç:

KRK nedeniyle acil opere edilen hastalarda acil operasyon koşullarının, postoperatif kreatinin yüksekliği ile birlikte pulmoner emboli gelişme riskinin mortaliteyi artırdığı gözlendi. Elektif şartlarda operasyonda mortalitenin birçok faktöre bağlı olduğu saptandı.

Anahtar Kelimeler:

Kolorektal kanser, acil cerrahi, elektif cerrahi, mortalite

Giriş

Kolorektal kanserler (KRK), gastrointestinal sistem kanserleri içinde en sık görülen ve kadınlarda akciğer ve meme kanserlerinden, erkeklerde ise akciğer ve prostat kanserlerinden sonra tüm dünyada 3. en sık görülen tümör tipidir.^1,2 Hastalığın seyrinde, tümör yerleşimi ve boyutu, yayılım şekli ve derecesi, olası komplikasyonların varlığı gibi birçok faktör etkilidir.³ Prognoz ve sağkalım ise yaş, tümör lokalizasyonu, acil şartlarda operasyon varlığı, komorbid faktör varlığı, nütrisyon durumu ve histopatolojik evreleme ile direkt ilişkilidir.⁴ Kolon acillerinin %85’ini oluşturan kolorektal bölge kanserlerinin %11-43’ü akut kolonik obstrüksiyon ile karşımıza çıkmaktadır.⁵ Tedavisi konusunda altın standart oluşturulamamış olan kolorektal acillerde, prognozun elektif operasyonlara göre daha kötü olduğu bilinmektedir.⁶ Çalışmamızda; acil şartlarda opere edilen hastalardaki 30 günlük erken dönem mortalite oranlarını, elektif operasyon koşulları ile karşılaştırarak, mortaliteye etki eden faktörlerin farklılığını ortaya koymayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamız yerel etik kurul kararı alınmasını takiben, Ocak 2012-Haziran 2015 tarihleri arasında Kars Devlet Hastanesi, Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde retrospektif olarak planlandı. Acil servis ve genel cerrahi polikliniklerine karın ağrısı, bulantı, kusma, şişkinlik, makattan kanama, kilo kaybı ve gaz-gaita çıkaramama şikayetleriyle başvuran ve KRK tanısı ile acilde mekanik barsak tıkanması ön tanısı alan ardışık 345 hastanın dosyası tarandı. Hastaların dosya kayıtlarından; yaş, cinsiyet, komorbid faktör öyküsü, preoperatif nütrisyon desteği, tümörlü kolon segmenti, uygulanan cerrahi tedavi protokolü, tümör evresi, postoperatif anastomoz kaçağı ve pulmoner emboli öyküsü, preoperatif ve postoperatif 1. günde dönemde bakılan üre, kreatinin, hemoglobin değerleri ve postoperatif 30 günlük erken dönem mortalite oranları kayıt altına alınmıştır. Histopatolojik evrelemeleme, standardizasyon açısından TNM (tümör, lenf nodu tutulumu ve metastaz) evreleme sistemi esas alınarak yapılmıştır. Altmış beş yaş ve üstü hastalara ve postoperatif mobilizasyon kısıtlılığı olabilecek hastalara ameliyat öncesi düşük molekül ağırlıklı heparin dozu uygulandı. Pulmoner emboli tanısı, kan gazı değerleri ve kontrastlı bilgisayarlı tomografi bulgularına göre konuldu. Hastalar, acil opere edilenler (grup 1) ve elektif opere edilen hastalar (grup 2) olarak iki gruba ayrıldı. Hemoglobin değeri Coulter^® LH 780 Hematology Analyzer, (Beckman Coulter Inc., Brea, CA, ABD) ile ölçülürken, referans değer 10,8-15,1 g/dL olarak alındı. Üre ve kreatinin ölçümleri ise Erba Mannheim XL 1000 (Mannheim, Germany) cihazı ile yapılırken referans değerler; üre için 15-50 mg/dL ve kreatinin için 0,6-1,3 mg/dL olarak kabul edildi. Dosya kayıtlarına ulaşılamayan, böbrek yetmezliği ve hematolojik hastalık öyküsü bulunan, son bir hafta içinde kan transfüzyon öyküsü olan 37 hasta çalışma dışı bırakılarak 308 hasta çalışmaya dahil edildi.

İstatistiksel Analiz

Verilerin istatistiksel analizi SPSS Windows 22 paket programında yapıldı. Tanımlayıcı istatistikler surekli değişkenler için ortalama ve standart sapma veya ortanca (minimum-medyan-maksimum) olarak kategorik değişkenler ise olgu sayısı ve (%) şeklinde gösterildi. Sürekli değişkenler için dağılım grafikleri Kolmogorov Smirnov testi ile incelendi. Gruplar arasında ortalamalar yönünden farkın önemliliği student’s t-testi ile, ortanca değerler yönünden farkın önemliliği ise Mann-Whitney U testi ile incelendi. Kategorik değişkenler Pearson’un ki‐kare testiyle değerlendirildi. Bağımsız değişkenlerin acil kolorektal cerrahisindeki mortalite üzerine ortak etkisi regresyon analizi ile güven aralığı (GA) %95 alınarak hesaplandı. Parametrik değişkenlerde Pearson, non parametrik değerlerde Spearman korelasyon analizi uygulandı. P değerleri <0,05 için anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmamıza katılan 308 hastanın yaş ortalaması 62,4±11,9 olup, erkek/kadın oranı 1,4 idi. Yüz kırk üç (%46,4) hastada komorbid hastalık öyküsü saptanırken, hastaların 53’ü (%17,2) tümöre bağlı tıkanma ön tanısıyla acil şartlarda opere edildi. Otuz bir hastada son altı ayda vücut ağırlığının %10’undan fazlasını kaybı olduğu tespit edilmiş olup, immüno-nütrisyonel destek sağlanmıştır. Histopatolojik değerlendirmede en sık evre 2A (%27,9), evre 3B (%23,7) ve evre 3C (%18,8) tümör saptandı. Postoperatif 30 günlük dönemde 22 (%7,1) hastada pulmoner emboli gelişirken, 17 hastada (%5,5) mortalite görüldü (demografik özellikler Tablo 1’de verilmiştir). Grup 1’deki hastalarda tümörlü kolon segmentinin, olguların %52,8’inde sol kolon yerleşimli olduğu ve bunu sağ kolon (%26,4) ile rektum (%9,4) yerleşiminin izlediği gözlenirken; elektif şartlarda opere edilen hasta grubunda en sık tümör yerleşiminin sırayla rektum (%42,7), sol kolon (%25,9) ve sağ kolonda (%21,2) olduğu gözlendi ve gruplar arasında tümör yerleşiminin farklı olduğu saptandı (p=0,002). Tümör yerleşimine göre yapılan operasyonlar incelendiğinde ise; Hartman prosedürünün acil operasyonlarda çok daha yüksek oranda tercih edildiği gözlendi (p<0,001).

Opere edilen hastalar arasındaki cinsiyet özellikleri homojen dağılımlı olup (p=0,994), grup 1’deki hastaların yaş ortalaması daha yüksek idi (p=0,037). Grup 1’de mortalite oranı, grup 2’den daha fazla olup (p=0,007), acil kolonik obstrüksiyona bağlı operasyonlarda mortalite riski 3,7 kat artmakta idi (p=0,011; GA %95: 1,350-10,297). Grup 1’deki hastalarda preoperatif ve postoperatif dönemde bakılan üre, kreatinin değerleri daha yüksek, hemoglobin değerleri daha düşük olmasına rağmen, bakılan bu parametrede gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05). Grup 1’de karaciğer metastaz sıklığı ve komorbid hastalık öyküsü elektif opere edilen hasta grubundan anlamlı şekilde daha yüksek iken (p<0,001 ve p=0,011), postoperatif pulmoner emboli gelişimi ve anastomoz kaçağı riski açısından gruplar arasında anlamlı farklılık bulunamadı (p=0,060 ve p=0,131).

Elektif şartlarda opere edilen hastalardaki mortaliteye etki eden faktörler gözlendiğinde; mortalite gelişen grupta, karaciğer metastaz sıklığının, yaş ortalamasının, preoperatif ve postoperatif dönemde bakılan üre, postoperatif dönemde bakılan kreatinin değerlerinin daha yüksek olduğu saptandı (p<0,001, p=0,003, p=0,003, p=0,002 ve p=0,044). Bakılan parametrelerin özellikleri Tablo 2’de verilmiştir. Preoperatif bakılan üre ve postoperatif bakılan kreatinin değerlerinin bağımsız faktör olarak mortaliteyi öngörebildiği tespit edildi (p=0,002 ve p=0,027).

Tümör ileusu ön tanısı ile acil şartlarda opere edilen hastalardaki mortaliteye etki eden faktörler incelendiğinde ise; sadece başvuru anında bakılan kreatinin değerinin ve postoperatif pulmoner emboli gelişme sıklığının mortalite gelişen grupta daha fazla olduğu gözlenirken (p=0,040 ve p=0,013); postoperatif dönemde bakılan kreatinin değerindeki yüksekliğin, tüm bakılan parametrelerden bağımsız olarak mortaliteyi öngörebildiği tespit edildi (p=0,042) (Tablo 3).

Mortalite gözlenen hastalardaki yaş ortalamasının, karaciğer metastazı görülme sıklığının ve postoperatif pulmoner emboli gelişme riskinin, yaşayan hastalara nazaran daha yüksek olduğu tespit edildi (p=0,006, p<0,001 ve p=0,007). Yaş ile mortalite arasındaki korelasyon incelendiğinde, p=0,010 değerinde +0,147’lik pozitif Pearson korelasyonu tespit edildi. Karaciğer metastazı görülen ve postoperatif pulmoner emboli gelişen hastalarda mortalitenin 15,33 (p<0,001, GA %95: 4,72-49,77) ve 4,67 (p=0,013, GA %95: 1,38-15,77) kat arttığı tespit edildi.

Tartışma

Endoskopik tarama yöntemlerinin yaygınlaşmasına rağmen kolorektal bölge kanserleri hala, yüksek insidans, morbidite ve mortalite oranları ile ciddi bir onkolojik problem olma özelliğine sahiptir. Özellikle kolonik tümör obstrüksiyonlarına bağlı yapılan acil operasyonlar sonrası morbidite ve mortalite oranlarındaki artışlar, bu oranların azaltılması yönünde biz klinisyenleri yeni arayışlara itmektedir. Acil ve elektif KRK cerrahisindeki mortalite oranları ve mortaliteye etki eden faktörleri incelediğimiz çalışmamızdan çıkan sonuç neticesinde, acil opere edilen hastalardaki yaş ortalamasının, karaciğer metastazı ile komorbid faktör varlığının ve mortalitesinin elektif KRK cerrahisinden daha yüksek olduğu ve hem elektif hem de acil KRK cerrahisinde postoperatif kreatinin düzeyinde yüksekliğin tüm parametrelerden bağımsız olarak mortaliteyi öngörebileceği sonucuna ulaştık.

Literatürde kolorektal bölge kanserleri acil ve elektif cerrahisinde mortaliteyi etkileyen faktörleri tespit etmek amacıyla birçok çalışma yapılmakla birlikte, çalışmamızda anketsel parametrelerin yanında laboratuvar tetkiklerinin bakılmış olması ve çalışmaya dahil etme kriterlerine uyan toplam hasta sayısının yeterli olması, operasyonların gerçekleştirildiği hastanelerin, perifer hastanelerden yoğun sevk alan bölge hastanesi (Kars Devlet Hastanesi 30. Bölge Hastanesi) ve tersiyer hastaneler olması, hasta kaynakları ve çeşitliliği itibarı ile çalışmamızın gücünü yansıtmaktadır. Ancak çalışmamızın opere edilen hastaların dosya kayıtlarından retrospektif esasa göre planlanmış olması, hastaların tamamında tüm laboratuvar parametrelerinin bakılamamasına, preoperatif dönemde hastaların nütrisyonel durumunun da dosya kayıtlarından tam anlamıyla elde edilememesine neden olmaktadır. Ayrıca hastanemizde belirtilen tarihlerde acil şartlarda endoskopik işlemlerin yapılamaması da acil olgularda ön tanıdan öteye geçemememize ve gerekli kanser cerrahisi ön hazırlıklarının yapılamamasına neden olmuştur. Bu sebepledir ki, gelecekte prospektif olarak planlanmış yayınların, literatüre daha fazla katkıda bulunacağı aşikardır.

Türkiye’nin 21 farklı bölgesinde, en geniş coğrafi bölgeyi kapsayan Aykan ve ark.’nın¹ yaptığı çalışmada 59 yaş ortalamasının tespit edildiği kolorektal bölge kanserlerinin insidansının 50 yaş ve üzerinde arttığı bilinmektedir. Yaş ortalamasının 62,4±11,9 olarak saptandığı çalışmamızın, ülkemiz ortalamasından yüksek çıkmasının sebebinin tersiyer referans hastane olarak kabul edilen hastanemizin, ileri yaştaki komorbid faktörü yüksek hastaların sevk merkezi olarak görülmesinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Birçok literatürde direkt prognozla alakalı olduğu bilgisi sunulan yaş özelliği ile ilgili değişik çalışmalarda; 40 yaş altında, geriatrik hasta popülasyonda ve 70 yaş üstünde postoperatif 30 günlük mortalite oranlarının daha yüksek olduğunu gösterir veriler sunulmaktadır.² Çalışmamızda da mortalite saptanan hasta grubundaki yaş ortalamasının anlamlı şekilde daha yüksek olduğu tespit edilmiştir (p=0,006).

Kolorektal bölge kanserlerinin erkek cinsiyette daha sık olarak görüldüğü bilinmekle birlikte, erkek cinsiyetin kötü prognostik faktör olduğunu gösterir yazılar olduğu gibi, cinsiyet dağılımının mortalite üzerine etkisinin olmadığını gösterir veriler de bulunmaktadır.^7,8 Çalışmamızda cinsiyet dağılımı ile mortalite arasında korelasyon olmadığı sonucuna ulaştık. Bunun sebebinin operasyonların gerçekleştirildiği hastanemizde kadın doğum bölümünün olmaması nedeniyle dış merkezlerden gönderilecek mortalite riski yüksek hastalarda bayan cinsiyet oranının azlığı olduğu kanaatindeyiz.

Kolorektal bölge kanserlerinde %11’den daha yüksek oranda, akut kolonik obstrüksiyonla acil cerrahiye gittiği bilinmektedir.² Verilerimizde de literatüre uygun şekilde acil operasyon oranımız %17,2 idi. Acil şartlarda opere edilen hastalarda prognozun kötü olduğu bilinmektedir. Ghazi ve ark.⁹ akut kolonik obstrüksiyonlarda acil opere edilen 976 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada akut obstrükte hastalarda, yaş ortalaması, karaciğer metastazı saptanma oranının daha yüksek, 5 yıllık sağkalım şansının ise daha az olduğu bildirilmiştir. Ming-Gao ve ark.⁶ da, acil şartlardaki operasyonlar sonrasında komplikasyonların, mortalite oranlarının daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Osler ve ark.¹⁰ acil kolorektal cerrahi operasyonlarda 30 günlük mortalite oranlarını %22,1 olarak bildirmişlerdir. Acil operasyonlarda mortalite riskinin 5 kat daha fazla olduğunu gösteren verilere paralel olarak,¹¹ çalışmamızda da acil şartlarda opere edilen hasta grubunda, hastaların daha yaşlı olduğu ve daha fazla komorbid faktöre sahip olduğu, intraoperatif dönemde saptanan karaciğer metastazlı hasta sayısının daha fazla olduğu ve mortalite oranlarının da acil opere edilen hasta grubunda daha yüksek olduğu ve acil operasyonun mortaliteyi 3,7 kat artırdığı gözlendi.

KRK’lerin görülme sıklığı sırasıyla rektum, sol kolon ve sağ kolon yerleşimlidir.¹² Çalışmamızda tümör yerleşim yeri verilerinin literatürle uyumluluğu gözlenirken, Park ve ark.’nın⁷ verileriyle paralel olarak tümör yerleşiminin prognoz üzerine etkisi olmadığı sonucuna ulaştık.

Kolorektal bölge kanserlerinde acil ve elektif şartlarda yapılan operasyonlarda, tümörlü segmente özgü standart operasyon tekniği ile ilgili bir konsensüs henüz sağlanamadı. Sağ kolon tümörlerinde rezeksiyon ve anostomoz günümüzde standart kabul edilmekte iken, sol kolon ve rektum tümörlerinde gold standart tedavi yöntemi belirlenememiştir.⁵ Çalışmamızda acil ve elektif sağ kolon tümörlerinde standart sağ hemikolektomi yapılmışken, sol kolon ve rektum tümörlerinde acil durumlarda Hartman prosedürünün elektif şartlardaki operasyonlara nazaran daha fazla tercih edildiğini tespit ettik. Bunun sebebinin, sol kolon anostomozlarında gerginlik riskinin olması ve hastaların nütrisyonel yönden desteklenememesi sebebiyle anastomoz güvenliğinin sağlanması olabileceği düşüncesindeyiz.

Karaciğerin en sık rastlanan tümörü gastrointestinal sistem malignite metastazları olarak bilinmektedir. Bunlar içinde de en sık rastlanılanı kolorektal bölge kanser metastazlarıdır. Karaciğer metastazı saptanan kolorektal bölge kanserlerinde mortalite oranları metastaz saptanmayan hastalara nazaran daha yüksek oranlardadır.^13,14 Literatürle uyumlu olarak, çalışmamızda karaciğer metastazı saptanan olguların mortalite oranları anlamlı şekilde yüksek idi.

Tümör obstrüksiyonlarında sıvı, elektrolit dengesizliği gelişir.⁵ Gelişen obstrüksiyonun devamında görülen akut karın hadisesinde eşlik eden iştahsızlık, bulantı ve kusmaya bağlı zeminde yer alan sıvı, elektrolit dengesi tamamen bozulur. Meydana gelen sıvı kaybı, zamanla böbrek fonksiyonlarında bozulmaya sebep olacaktır. Gelişen mortalite durumları incelendiğinde, kardiyopulmoner, renal ve tromboembolik sebepler en sık mortalite kaynakları olarak karşımıza çıkmaktadır.¹⁵ Çalışmamızda da hem elektif, hem de acil opere edilen hasta gruplarında başvuru anındaki üre yüksekliği dikkat çekerken, postoperatif dönemdeki kreatinin yüksekliğinin tüm parametrelerden bağımsız olarak elektif ve acil olgularda mortaliteyi öngörebildiğini tespit ettik.

Sonuç

Retrospektif olarak planladığımız çalışmamızda ortaya çıkan birtakım eksikliklere rağmen; acil şartlarda yapılan kolorektal cerrahi operasyonlarında, yüksek preoperatif üre ve postoperatif kreatinin düzeyleri olan hastalarda mortalite riskinin yüksek olduğu gözlenirken, elektif kolon kanseri cerrahisinde mortalitenin ileri yaş, karaciğer metastaz varlığı, yüksek preoperatif ve postoperatif üre ile yüksek postoperatif kreatinin düzeyleri ile ilişkili olduğunu tespit ettik.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma Kafkas Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Komitesi tarafından onaylanmıştır, Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Hakan Güzel, Gülay Özgehan, Şahin Kahramanca, Konsept: Şahin Kahramanca, Dizayn: Şahin Kahramanca, Veri Toplama veya İşleme: İsmail Emre Gökçe, Ali Cihat Yıldırım, Analiz veya Yorumlama: Turgut Anuk, Literatür Arama: Gülşen Çığşar, Ali Cihat Yıldırım, Turgut Anuk, Yazan: Şahin Kahramanca.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.

Kaynaklar

Aykan NF, Yalçın S, Turhal NS, Özdoğan M, Demir G, Özkan M, Yaren A, Camcı C, Akbulut H, Artaç M, Meydan N, Uygun K, Işıkdoğan A, Ünsal D, Özyılkan Ö, Arıcan A, Seyrek E, Tekin SB, Manavoğlu O, Özet A, Elkıran T, Dişçi R. Epidemiology of colorectal cancer in Turkey: A cross-sectional disease registry study (A Turkish Oncology Group trial). Turk J Gastroenterol 2015;26:145-153.

Caliskan C, Guler N, Karaca C, Makay O, Firat O, Korkut MA. Negative prognostic factors in colorectal carcinoma: An analysis of 448 patients. Indian J Surg 2010;72: 243-238.

Fuchs CS, Giovannucci EL, Colditz GA, Hunter DJ, Speizer FE, Willett WC. A prospective study of family history and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 1994;331:1669-1674.

Caglar Bilgin B, Kahramanca S, Akin T, Emre Gokce I, Akin M, Kucukpinar T. Factors influencing cost, length of hospital stay and mortality in colorectal cancer. J BUON 2015;20:1023-1029.

Kısaoğlu A, Özoğul B, Aköz A, Atamanalp SS, Öztürk G, Yıldırgan Mİ. The outcome of surgical treatment in patients with obstructive colorectal cancer. Dicle Medical Journal 2013;40:401-405.

Ming-Gao G, Jian-Zhong D, Yu W, You-Ben F, Xin-Yu H. Colorectal cancer treatment in octogenarians: elective or emergency surgery? World J Surg Oncol 2014;12:386-391.

Park YJ, Park KJ, Park JG, Lee KU, Choe KJ, Kim JP. Prognostic factors in 2230 Korean colorectal cancer patients: analysis of consecutively operated cases. World J Surg 1999;23:721-726.

Asaad SM, Jubelirer SJ, Welch CA. Prognostic indicators for stage II (Dukes’ stage B) adenocarcinoma of the colon. WV Med J 2005;101:210-213.

Ghazi S, Berg E, Lindblom A, Lindforss U; Low-Risk Colorectal Cancer Study Group. Clinicopathological analysis of colorectal cancer: a comparison between emergency and elective surgical cases. World J Surg Oncol 2013;11:133.

Osler M, Iversen LH, Borglykke A, Mårtensson S, Daugbjerg S, Harling H, Jørgensen T, Frederiksen B. Hospital variation in 30-day mortality after colorectal cancer surgery in denmark: the contribution of hospital volume and patient characteristics. Ann Surg 2011;253:733-738.

Widdison AL, Barnett SW, Betambeau N. The impact of age on outcome after surgery for colorectal adenocarcinoma. Ann R Coll Surg Engl 2011;93:445-450.

Özgehan G, Kahramanca Ş, Kaya İO, Bilgen K, Bostanci H, Güzel H, Küçükpinar T, Kargici H. Neutrophil-Lymphocyte ratio as a predictive factor for tumor staging in colorectal cancer. Turk J Med Sci 2014;44:365-368.

Newland RC, Dent OF, Lyttle MN, Chapuis PH, Bokey EL. Pathologic determinants of survival associated with colorectal cancer with lymph node metastases. A multivariate analysis of 579 patients. Cancer 1994;73:2076-2082.

Angell-Andersen E, Tretli S, Coleman MP, Langmark F, Grotmol T. Colorectal cancer survival trends in Norway 1958-1997. Eur J Cancer 2004;40:734-742.

Iversen LH, Bülow S, Christensen IJ, Laurberg S, Harling H; Danish Colorectal Cancer Group. Postoperative medical complications are the main cause of early death after emergency surgery for colonic cancer. Br J Surg 2008;95:1012-1019.

Acil ve Elektif Kolorektal Kanser Cerrahisinde Mortaliteye Etki Eden Faktörler